小骨窗微创手术治疗脑出血的临床分析

【摘要】 目的:探讨小骨窗微创手术治疗脑出血的临床效果。方法:以2014年1月-2015年12月笔者所在医院收治的48例脑出血患者为研究对象,全部患者均以小骨窗微创手术进行治疗。观察患者基本手术指标,对比分析治疗前后患者神经功能和生活能力改善情况。结果:48例患者中
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  【摘要】 目的:探讨小骨窗微创手术治疗脑出血的临床效果。方法:以2014年1月-2015年12月笔者所在医院收治的48例脑出血患者为研究对象,全部患者均以小骨窗微创手术进行治疗。观察患者基本手术指标,对比分析治疗前后患者神经功能和生活能力改善情况。结果:48例患者中,1例治疗无效死亡,手术成功率97.9%(47/48)。患者平均手术时间(76.4±10.3)min,术后意识恢复时间平均(2.2±0.6)d,颅内血肿清除率96.7%,并发症发生率4.2%。患者术后神经功能评分、生活能力评分较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:以小骨窗微创手术治疗脑出血,血肿清除率高、手术并发症少、治疗安全有效,有利于患者早期预后和机体功能指标的改善,在降低死亡率、减轻后遗症方面具有积极作用,值得临床推广使用。
  【关键词】 脑出血; 小骨窗微创手术; 血肿清除术
  doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.087 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2017)08-0152-02
  脑出血是指非外伤性脑血管破裂引起的出血,属临床常见脑血管疾病,急性发作期死亡率极高,幸存者也常易因占位性病变损害脑组织及神经而引发不同程度的后遗症,预后效果差,严重影响患者生存质量[1]。手术是现阶段临床治疗脑出血常用方法,其应用旨在快速清除血肿,恢复颅内压,以降低颅脑损伤和血肿、脑疝等继发疾病的发生风险,从而提高患者存活率、减少后遗症。笔者所在医院近年来以小骨窗微创手术治疗脑出血取得良好临床效果,文章现对此进行分析和探讨,具体报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  以2014年1月-2015年12月笔者所在医院收治的48例脑出血患者为研究对象,全部患者经颅脑CT等检查证实,病症符合《中国脑出血诊疗指导规范》(2015年)中关于脑出血的相关诊断标准[2]。病例纳入标准:(1)血肿量≥30 ml(多田公式);(2)发病≤72 h;(3)患者知晓本研究目的并签署书面同意书。病例排除标准:(1)Ⅲ度房室传导阻滞;(2)不可控呼衰、心衰;(3)精神疾病史或既往认知功能障碍、肢体功能障碍;(4)手术禁忌证。入选病例中,男23例,女25例,年龄46~82岁,平均(58.1±6.7)岁。出血部位:基底节区27例;丘脑出血10例;脑叶出血6例;小脑出血4例,脑干出血1例。致病原因:高血压病或合并小动脉硬化37例;微血管病变11例。
  1.2 方法
  全部患者术前均以颅脑CT对血肿位置进行三维立体定位,选择出血面积最大、离大脑皮质最接近处的CT层面为中心点,作为手术入点。患者术中全麻,常规消毒铺巾,在预先对应骨窗位置标志出的颅脑表面标识上做6~7 cm直切口线并逐层切开,取牵开器充分暴露预先设定骨窗位置的颅骨后,以专用电钻钻出骨孔,铣刀打开3 cm×3 cm左右的一个圆形小骨窗。常规悬吊硬脑膜,充分止血后,花瓣状切开硬脑膜,暴露颅内组织。取脑穿刺针定位血肿后,常规切开脑皮层,将双极电凝和吸引器置入血肿腔,逐次吸除血液,注意吸引器吸力要适度,血肿吸除以可见少许灰白脑组织即可,切勿吸力过大或过分要求血肿吸除干净而造成不必要的脑损伤。另外,施术者术中要通过变换体位或调整显微镜来减少切口对手术视野的限制,清除死角,但要注意动作轻柔,减轻脑牵拉。镜下彻底清除血肿后,明胶海绵压迫止血,必要者血管弱电凝处理,生理盐水常规冲洗血肿腔,如脑组织塌陷、颅内压降低明显或血肿破入脑室者,则冲洗液冲至清亮后,血肿腔置管引流。术后减张缝合硬脑膜,可不缝筋膜以起到减压作用,常规逐层缝合皮肤,术毕。术后24 h内给予患者严格生命体征监测,保持呼吸通畅和血氧饱和度正常,并积极预防感染,必要者予以对症支持治疗,复查颅脑CT。康复期内予以患者针对性康复锻炼。
  1.3 观察指标及评价标准
  统计手术成功率,观察患者手术时间、意识恢复时间、手术并发症、血肿清除率等基本手术指标。术后随访6个月以上,分别于术前、出院时、术后3个月和末次随访时以临床神经功能缺损评分标准(中国)和日常生活能力量表(ADL)对患者治疗后神经功能和日常生活能力的改善情况进行评估。
  神经功能缺损评分量表包括意识、水平凝视功能、面瘫、言语、肢体肌力、步行能力等内容,合计0~45分,患者得分越高,神经功能缺损越严重。ADL量表包括进餐、穿衣、行走等内容,满分100分,患者得分越高,日常生活能力越强,术前ADL未执行项目评分依患者实际病症情况预估。
  1.4 统计学处理
  以SPSS 19.0统计学软件进行统计分析,计量资料采用(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料用率(%)表示,比较用字2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
  2 结果
  48例患者中,47例患者一次手术成功,1例患者脑干出血病症危急,改行传统开颅治疗无效死亡,手术成功率97.9%。患者手术时间60~100 min,平均(76.4±10.3)min;患者术后意识恢复时间1~5 d,平均(2.2±0.6)d。1例患者术颅内积气,1例再出血,后经对症处理均治愈,手术并发症发生率4.2%。CT复查,患者颅内血肿清除率极小值60.0%,极大值99.0%,均值96.7%。生存患者治疗前后NIHSS和ADL评分变化详见表1,患者术后神经功能和生活能力逐步改善,NIHSS和ADL评分出院時即已经明显优于手术治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。
  3 讨论
  脑出血是临床常见急性脑血管疾病,《中国脑出血诊治指南》(2014年)最新发布,我国人群脑出血发病率为(12~15)/10万人每年,在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中,位居第2[3]。脑出血发病凶险,具有起病急、变化快、致残的特点,神经外科介入脑出血治疗前,传统内科保守治疗本病死亡率最高可达70%,对患者生命威胁极大。此外,脑出血占位效应会导致血肿周边脑组织受挤压而呈现出缺血、缺氧状态,血肿液化分解也会产生多种毒性物质加剧脑组织继发性损伤,脑出血后超过90%的患者会留有不同程度的功能障碍,降低生活质量。 大骨瓣开颅手术是脑出血外科传统治疗方法,其应用旨在快速清除血肿、降低颅内压、减少继发性水肿发生风险,以提高生存率。数据统计,开颅手术治疗脑出血死亡率约在20%~30%[4],相比保守治疗,其死亡率虽明显下降,但开颅耗时长、创伤大、术中出血量多,存在止血困难、脑组织损伤风险高、并发症多等问题,手术禁忌证多,尤其不适宜脑血管弹性减弱、手术耐受性差的老年人群,故预后效果并不十分理想。
  小骨窗微创手术是随着神经外科微创技术发展而兴起的一种新型脑出血治疗方法,其应用使直视下清除血肿又不加重脑实质损害的预想成为可能[5]。与传统开颅手术相比,其应用优势包括以下几点:(1)手术时间短。小骨窗切口小且相对简单,故开颅和术后缝合耗时均较短,血肿吸除也无需绝对干净,故手术时间短,有助于减少术中意外发生风险和感染等并发症发生率。(2)手术创伤小,术中出血量少。小骨窗直径一般在3 cm左右,与一般大骨瓣开颅相比,手术创伤明显减小,加之显微技术的使用使血肿清除操作更为精细,故手术对脑组织的副损伤作用会明显减少,有利于减少术中再出血。(3)血肿清除率高。冷光源设备在小骨窗微创手术中的应用可以使施术者清晰的鉴别正常脑组织、液化脑组织和血肿,极大的提高了血肿的清除率。本研究中,患者颅内血肿清除率极小值60.0%,极大值99.0%,均值96.7%,高于王宏江[6]报道的开颅手术血肿清除率(85.2%),与邓轶鑫[7]报道的小骨窗微创血肿清除率(97.2%)相近。(4)并发症发生率低。多种高精尖医疗设备与仪器的使用极大的提高了小骨窗微创手术的安全性,降低感染、脑损伤等并发症发生风险。本研究结果显示,经微创治疗,患者术后神经功能和生活能力均逐渐改善和恢复,与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05),与陈果等[8]报道的小骨窗微创术后康复有效率96.5%的研究结论相近,提示以小骨窗微创手术治疗脑出血安全有效,有利于患者早期预后和机体功能指标的改善,在降低死亡率、减轻后遗症方面具有积极作用,值得临床推广使用。
  参考文献
  [1]钱明,赵伟,蔡刚,等.小骨窗微创手术与开颅手术治疗高血压基底节脑出血的疗效比较[J].实用医学杂志,2015,31(23):3889-3891.
  [2]于京洋.超早期小骨窗微创手术治疗高血压基底节区脑出血的临床分析[J].心血管病防治知识(下半月),2014,17(8):24-26.
  [3]程华.小骨窗微创手术联合中西医药物治疗脑出血患者的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(6):48-49.
  [4]李泽文,潘冬生,苏国强,等.早期小骨窗开颅手术治疗高原地区脑出血[EB/OL].中华脑科疾病与康复杂志(电子版),2013,3(4):276-277.
  [5]江家志,李溥,黄月娜,等.超早期小骨窗微创手术对患者血清IL-2、IL-6、TNF-α的影响[J].吉林医学,2013,34(20):4019-4020.
  [6]王宏江.小骨窗微创手术与传统手术治疗脑出血疗效分析比较[J].中外医疗,2013,32(11):78-79.
  [7]鄧轶鑫.高血压基底节脑出血行小骨窗微创手术80例临床总结[J].医学信息,2015,30(21):245-246.
  [8]陈果,董伟.神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血效果比较[J].中国医药导报,2015,22(7):51-54.

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