司法鉴定在保险事故近因认定中的辅助功能

　　【内容提要】 意外伤害保险的被保险人有高血压和脑梗塞的病史，又因摔伤造成重度颅脑损伤的情形下，其死亡结果是意外伤害所致抑或为疾病所致，即成为认定保险人是否应当承担保险责任的争议焦点。法院应委托鉴定机构对被保险人的死亡原因进行鉴定，按照鉴定结论所认定的疾病、伤害分别对于死亡结果的参与度比例，判定保险人相应承担给付保险金的义务。

　　■案号 一审：(2011)西民初字第22553号

　　【简要案情】

　　原告：张树苹、李虎超、李隽超。

　　被告：昆仑健康保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)。

　　李和友是张树苹的丈夫，也是李虎超和李隽超的父亲。2010年，保险公司签发了意外伤害保险卡，该保险卡载明：投保人、被保险人均为李和友;被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内，以此事故为直接且单独原因身故的，保险公司给付意外伤害身故保险金10万元;保险有效期至2011年11月17日。

　　2010年12月25日，李和友从梯子上摔下致头部受伤，经救治无效于2011年1月2日死亡。医院出具的死亡报告载明以下内容：第一，李和友摔伤导致其急性重型闭合性颅脑外伤等身体损伤;第二，李和友生前患高血压多年，5年前出现过脑梗塞;第三，李和友入院后接受手术治疗，并发心源性猝死，经抢救无效死亡。

　　三原告作为李和友的继承人请求保险公司给付保险金。保险公司认为，李和友的死因是心源性猝死，而导致心源性猝死的原因是李和友自身患有的高血压和脑梗塞等疾病，意外伤害不是导致死亡的原因，因此不同意给付意外伤害身故保险金。三原告遂起诉保险公司，请求法院判令保险公司给付意外伤害身故保险金10万元。

　　【审判】

　　经保险公司申请，审理本案的法院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心(以下简称鉴定机构)对李和友的死亡原因进行鉴定，鉴定结论为：第一，李和友生前被确诊的急性重型闭合性颅脑外伤，系摔伤形成，尽管急诊给予开颅手术，但术后继发脑水肿，压迫脑干导致心跳呼吸骤停而死亡。第二，医院诊断李和友心源性猝死依据不足(无病理解剖及临床资料支持)。据此，李和友的死亡原因是摔伤所致重度颅脑损伤后经抢救无效死亡，摔伤与死亡之间存在直接因果关系，建议参与度指数为90%~100%。

　　三原告认可上述鉴定结论。保险公司则认为，鉴定结论未如实反映医院病历的内容，且有不符合事实的臆断。

　　北京市西城区人民法院经审理认为：一方面，李和友自身患有高血压并曾经出现脑梗塞;另一方面，李和友摔倒并导致其头部严重受伤亦属客观事实。就李和友最终的死亡结果而言，上述各种因素不应当被割裂并且孤立地加以看待。在多数情形下，某一特定结果并非仅在绝对单一原因的作用下产生，较为普遍的情形是，诸多因素在不同的节点上分别发生作用，共同导致某一结果。本案即如此，设若李和友自身并未患有高血压和脑梗塞，其摔伤头部后救治不愈进而死亡的结果也许可以避免;反之亦然，设若李和友没有摔伤头部，其自身所患有的高血压和脑梗塞亦未必导致死亡结果的发生。据此法院认为，李和友死亡是其严重摔伤头部以及既往所患高血压等疾病共同作用的结果，其中头部严重创伤是主要的、决定性的因素，而既往病症是辅助性的因素。鉴于此，法院认同并采纳鉴定机构的鉴定结论，在“摔伤与死亡之间存在直接因果关系，建议参与度指数为90%~100%”这一鉴定结论的基础上，认定摔伤与死亡结果之间的因果关系比例不低于90%，进而判定保险公司按照90%的比例，给付全部意外身故保险金额10万元的90%。据此，审理本案的法院依照保险法(2009年修订)第二条、第四十二条;继承法第十条第一款、第二款，第十三条第一款的规定，判决如下：被告保险公司给付原告张树苹、李虎超、李隽超保险金各3万元，共9万元。

　　一审宣判后，双方当事人均表示服从判决，未提起上诉。

　　【评析】

　　保险的功能在于危险的分散与转移，保险标的可能发生的、原本由被保险人承担的危险，基于保险合同的成立转由保险人承担。但是保险标的所面临的危险多种多样，要求保险人承担与保险标的有关的全部危险并不现实，即便是在那些被冠名为“一切险”的保险业务之下，{1}保险人也不可能提供没有保险空白的绝对保障。{2}被纳入保险赔付范围的损失，只能是保险人按照合同约定承保的危险实际发生并造成的损害结果。某一危险如果保险人并未承保，该危险所致之损失即不属于保险责任范围。因此法院在判定保险人的保险金赔付义务时，应当首先认定保险事故的原因，以及造成保险标的损害的原因是否属于保险人所承保的危险，这也是保险近因原则的具体体现。