对象与方法

　　对象

　　长宁区60岁以上户籍老年人口为15.78万人，截止2013年，60岁以上老年人的健康档案建档率已达90.00%以上。我们以建立健康档案的60岁以上户籍老人为主要研究对象，自2000年开始建立居民健康档案工作，特别是以老年人为重点对象，全面掌握居民的个人基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务情况，至今全部实行信息化管理。

　　方法

　　长宁区积极推进家庭医生制度，为社区居民开展基本医疗和基本公共卫生服务[1]。家庭医生在自己管辖的居委，以社区老年人为签约服务重点对象，通过为有需求的老人进行签约开展健康评估，针对存在的健康危险因素，制定健康干预方案，并根据老年人的身体状况进行分类管理服务。

　　提供防治一体化门诊服务

　　家庭医生引导签约老人到对接的家庭医生处进行首诊，为他们提供常见病和多发病诊疗、健康生活行为指导及慢性病管理的“防治一体”预约门诊;根据病情需要，家庭医生可以通过工作站的转诊平台实施分诊和逐级转诊。对转诊到上级医疗机构的签约老人，及时跟踪诊疗情况;对其中转诊回社区的签约老人落实出院随访和后续服务，实现签约老人诊疗服务和诊疗信息的连续性[2]。

　　提供中医治未病服务

　　家庭医生根据老人需要，利用中医防治一体化门诊，开展中医健康状态评估和中医咨询指导。在社区内广泛开展“中医治未病”养生保健知识宣传，积极组织社区老年人学习中华通络操、太极拳、经穴保健操，深受老年人的喜爱。

　　开展健康体检工作

　　家庭医生根据街道(镇)提供的体检名册做好体检安排，通过预约方式引导65岁以上常住老人进行免费体检工作，并将体检结果及时录入到居民健康档案系统，实行动态管理，完成老年人体检分析与评估报告。对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对于异常报告，老人可到家庭医生处就诊或转诊，并进行疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施等的健康指导。

　　提供肺炎疫苗接种

　　为本市户籍60周岁及以上老年人免费接种肺炎疫苗。全科团队成员在居委的协助下，对辖区内符合接种条件的人群进行排摸、告知及接种意愿的征询、登记，并由接种人员对符合接种条件且有接种意愿的'老年人预约安排接种，力求实现告知和接种“全覆盖”。

　　提供疾病筛查

　　全科团队根据管辖居委的情况及时安排进度，为常住人口免费提供大肠癌危险度评估、粪便隐血试验检测和相关防治教育咨询等服务。对结果阳性或有肠道病史者建议到指定医院接受进一步肠镜排查。

　　老年人视力障碍是一个常见而又被低估的问题。家庭医生为65岁以上的老年人每2年进行一次全面眼科检查，有糖尿病的患者则每年检查一次。对需要手术或者药物治疗的患者，建议到专科进行规范治疗。对70岁以上需进行白内障摘除术的贫困人群，由街道登记核定，全区统一安排时间到指定医院进行免费手术。

　　提供居家健康指导

　　家庭医生和助手负责百岁老人健康照顾及居家护理项目，并对归侨和独居老人定期上门访视、提供健康服务，同时为行动不便的老人提供家庭病床服务。

　　提供养老院医疗保健服务

　　家庭医生每周到养老院了解老人的健康需求和身体状况。在老人需要医疗保障时给予送医送药服务，确保老人的身体健康。

　　结果

　　xx区卫生和计划生育委员会自2009年探索家庭医生工作，截止2013年底，家庭医生签约率为27.73%，其中老年人签约率已近70.00%，老年人健康档案建档率达90.00%以上，为50.00%的老年人进行了健康体检、肺炎疫苗接种、大肠癌筛查、中医体质辨识服务。每年为百岁老人、高龄特困老人提供上门照护服务，为归侨和独居老人提供各类保健服务8 000多人次。每年建立家庭病床1 000多张，上门服务40 000多人次，上门护理40 000多人次。为社区老人开展视力普查66 000多人，白内障术后随访2 000多人次。

　　讨论

　　政府支持，各方协作是做好老年健康管理的保障