3、骨盆内固定的生物力学

　　稳定的骨盆骨折如果无明显移位， 采取适当非手术治疗， 不需进行手术固定便可恢复正常。部分不稳定的骨盆骨折会出现明显的旋转不稳定性， 但后方韧带复合体损伤不大， 足以维持后环的稳定而不至于发生垂直不稳定， 此时通过手术固定前环更具治疗意义， 在同时固定前后环的基础上对此类骨盆损伤治疗效果更好。垂直不稳定性的骨盆损伤导致前后环均不稳定， 需要复杂的固定以维持稳定， 前环损伤可通过内固定和外固定实现， 后环损伤则需要通过内固定实现。总之， 骨盆的环形结构是骨盆生物力学特征最主要的影响因素[5-6], 重建恢复骨盆环的完整性是骨盆骨折治疗的重要原则。

　　3.1 骨盆前环固定生物力学

　　3.1.1 前方外固定

　　前方外固定手术常用于骨盆骨折患者血流动力学不稳定的紧急临时固定、旋转不稳定损伤的终极固定、完全不稳定骨盆骨折的后环已行内固定又需加强前环稳定性的情况。

　　Kim等[7]制备了Tile B模型， 选择AO外固定支架与Orthofix进行生物力学试验， 分别在髂嵴和髋臼上置钉， 得出结论为2种外固定架稳定性差异无统计学意义。夏羿凡等[8]通过3种不同外固定支架置钉方法对232例骨盆骨折患者术后并发症发生率进行比较， 认为髂嵴固定作为急救的临时处理时较为合适， 髋臼上固定可能更适合于将外固定支架作为最终治疗的患者。Ponson等[9]对12种外固定架进行了生物力学试验， 研究证实单纯的外固定支架对于Tile C型骨折的稳定效果很小， 不能为骨盆提供足够的稳定性。目前已有的生物力学研究证实外固定支架能够维持骨盆环的稳定， 但对于旋转不稳定的骶髂关节损伤， 外固定尚不能提供足够的负重强度。

　　Mcbroom等[10]制备了不稳定性前后挤压损伤的骨盆标本， 发现外固定支架能够为骨盆提供稳定性， 但稳定性小于2块接骨板的固定效果， 他们还测试了垂直剪切损伤， 认为外固定只能为后环提供有限的稳定性， 即使是外固定架再加上2块耻骨联合接骨板， 所能恢复的后环稳定性也十分有限。这强调了骨盆环结构完整性的重要性， 也促使许多学者们向验证内固定稳定性优于外固定的方向进行相关的研究[11-12].

　　3.1.2 骨盆前环内固定

　　有研究表明对于开书样和垂直不稳定型损伤， 耻骨联合内固定比外固定能够带来更好的固定效果， 耻骨联合内固定目前有多种方法。分别在耻骨联合上方和前方进行双接骨板固定比单接骨板固定能够实现更好的稳定性， 且耻骨联合锁定接骨板固定并不比双接骨板固定效果好[13].治疗耻骨联合分离的其他方法有钢丝环扎法、外固定架等， 这些方法也能取得与双接骨板固定相当的效果[14].内外固定治疗均可用于治疗前环损伤， 对于耻骨联合分离， 接骨板内固定比外固定具有更好的生物力学刚度和强度， 但当耻骨支骨折远离耻骨联合时内固定优势则不明显。

　　3.2 骨盆后环内固定的生物力学

　　李升等[15]研发了一种新型可调式微创接骨板， 进行生物力学试验发现其对骨盆后环固定效果明显优于传统的接骨板， 但比2枚骶髂螺钉固定效果稍弱。而Comstock等[16]用6具尸体制备不稳定的骨盆后环骨折模型， 分别应用骶髂螺钉、骶骨棒、前路接骨板、骶骨棒+骶髂螺钉4种内固定方式固定骨折， 通过生物力学及统计学分析得出仅单纯的前路接骨板固定并不能为后环提供足够稳定性的结论， 骶骨棒+骶髂螺钉固定则可以提供正常骨盆90%的稳定性， 进一步证明骨盆的稳定性主要由骨盆后环所决定。李斯铭等[17]也认为钉棒系统能够对Tile B2型骨盆骨折进行有效固定， 且3枚螺钉于患侧固定效果最好。

　　3.2.1 不稳定髂骨骨折

　　不稳定型髂骨骨折是骨盆后环骨折切开复位内固定的最佳适应证。近期有研究表明， 在3D打印导板的辅助下使用拉力螺钉固定不稳定髂骨骨折， 定位比较准确的同时可以得到足够的稳定性[2,18].如果对骨盆缘和髂嵴再进行固定则能获得更好的稳定。

　　3.2.2 新月形骨折

　　骶髂关节脱位伴上方髂嵴后缘的骨折， 骨折块形似新月， 故被称为新月形骨折。对于这种骨折， 手术采取前侧或后侧入路均可以很容易地显露后侧髂骨， 手术治疗的关键在于维持后方骨块的稳定[19], 根据术中情况可选取合适的钢板和螺钉进行固定， 但当骨折线靠近骶髂螺钉的置钉部位时螺钉固定效果会比较差， 故常需联合接骨板和螺钉进行固定。