1 TSH抑制治疗的生物学基础

　　甲状腺的发育和功能与身体各器官、系统相互影响,并受下丘脑—垂体前叶系统的调节和控制。垂体前叶分泌的TSH能促进甲状腺素合成和加速甲状腺素分泌。当人体甲状腺素的需要量增加或甲状腺素的合成障碍时,可刺激垂体前叶分泌TSH ,使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度加快;当血中甲状腺素浓度达到一定程度时,抑制垂体分泌TSH ,使甲状腺素合成和分泌的速度减慢。持续给予TSH时[2],将使甲状腺重量增加。在TSH 缺乏时,甲状腺体积缩小。TSH分泌有明显的节律性,入睡后2h开始升高,凌晨2～4 时达到高峰。人体每天可产生和降解40～150mg TSH,正常人血TSH的测定值为0.5～4.5mIU/L。检测应用甲状腺素患者的晨起血液,若TSH维持在较低水平,说明达到了抑制TSH 分泌的效果。TSH 通过与甲状腺组织内的TSH 受体结合影响甲状腺的增生和功能[3]。

　　2 TSH抑制治疗的原理

　　分化型甲状腺癌的肿瘤细胞存在促甲状腺激素(TSH) 受体,对垂体分泌的TSH有一定依赖性。抑制垂体产生TSH ,进而降低血中TSH 的浓度,就可能抑制乳头状癌和滤泡状癌的生长。适量甲状腺素的摄入,能够抑制垂体分泌TSH ,减少TSH 对残余甲状腺癌组织的刺激,抑制肿瘤的生长和复发。另一方面应用甲状腺素可纠正甲状腺次全切除或全切除术后的甲状腺功能低下。文献报道TSH 抑制治疗组的复发、转移率明显低于甲状腺素替代治疗组，并提高生存质量[4]。

　　3 常用的甲状腺素

　　3.1 甲状腺素片：自动物(猪或牛) 的新鲜甲状腺提取。将除去结缔组织与脂肪组织的甲状腺在60 ℃以下干燥、研磨制成。主要成分为甲状腺素。口服吸收快,作用好,但有较明显蓄积作用。

　　3.2 左旋甲状腺素钠[5]：自家畜中提取或人工合成。主要成分为T4左旋体,在周围组织中脱碘形成T3 和反T3 。部分激素在肝脏中代谢,代谢物由胆汁排泄。

　　4 甲状腺素使用剂量

　　甲状腺素片因其甲状腺激素含量不稳定和T3 含量过高已很少使用[6]，常用剂量80～120 mg/ d。左旋甲状腺素钠常用量为75～150μg/ d 或1.5～2.5μg/（kg·d）；

　　5 应用甲状腺素的副作用

　　剂量过大时可出现甲亢症状,如心悸、多汗、神经兴奋、性欲增高及失眠等。严重者可有呕吐、腹泻及发热,甚至发生心绞痛、心力衰竭[8]等。一旦产生,须立即停药至少2 周,再从小剂量开始应用。近年研究发现,老年人长期补充外源性甲状腺素可导致骨质疏松症,股骨颈及腰椎骨折发生率增加2～3 倍。但甲状腺素本身与骨折的关系不大,可能为TSH 水平下降所致。此外,患者长期在亚临床甲亢情况下,对心脏形态及功能亦有影响,并影响生活质量。

　　6 DTC 病人的随访和监测手段

　　由于DTC病程缓慢，对DTC长期随访第1个目的是监测其复发，第2个目的是监控TSH抑制治疗不够或治疗过度。

　　6.1 颈部超声、细针穿刺细胞学检查 DTC复发早期多无明显症状,常以发现颈前肿物或颈部淋巴结肿大就诊。颈部超声检查是监控DTC病人术后肿瘤复发或颈部转移的高敏感方法,可作为首选[9]。但对术后改变与再发的超声图像鉴别需要有丰富的临床经验，对无明显声像特征性表现而高度怀疑癌变的结节,应行细针穿刺细胞学检查（FNA）,以免漏诊。FNA 准确率可达82.3%～93.4%，对超声提示淋巴结可疑恶性，可行FNA 或检测抽吸物的Tg 浓度，阳性结果提示有淋巴结转移灶存在[10]。RAI WBS 是诊断DTC转移或复发病灶的主要方法[11]。对于甲状腺全切除术后，Tg增高而颈部超声未探及可疑病灶时，可选择使用。大部分DTC 的复发或转移病灶可以浓聚RAI，转移灶的常见发生部位为颈部淋巴结、双肺以及全身骨骼。一般情况下，RAI WBS 的特异度较高，可以达到100%，而其敏感性则随着给予RAI 剂量的增大而提高。

　　6.2 甲状腺功能、TSH 的意义 甲状腺癌全切除术后服用L-T4的治疗剂量应个体化，并通过甲状腺功能的监测来制定和调整[12]。左旋甲状腺素钠常用量为75～150μg/ d 或1.5～2.5μg/（kg·d）。

　　6.3 Tg、TgAb 对监测全甲状腺切除术后的意义 Tg是人体内唯一由甲状腺合成、滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白质。甲状腺的大小是决定Tg水平的主要因素。DTC 可合成或分泌Tg，Tg 升高的程度与DTC 肿瘤的大小、分化程度及远处转移有关，但对于甲状腺未全切除的病例诊断价值较小[14]。临床常遇到病人因Tg值增高而恐惧肿瘤复发情况，单纯Tg升高而未发现甲状腺癌或转移灶影像学证据时,应如何分析Tg 升高的影响因素以指导治疗，仍有待于进一步研究。TgAb存在于25%的甲状腺癌病人和10%的普通人群。多年来, TgAb 因为假性降低Tg 值测定，仅用于检验Tg分析的诊断准确性。然而,近年来有学者观察到, DTC 治疗后TgAb 消失提示预后较好;若TgAb 持续高水平存在,提示存在复发或转移病灶,即使Tg 阴性,也应高度注意。 7 甲状腺癌的其他内分泌治疗