医疗保险关系转续的成本控制存在的问题

　　当前，我国医保制度对农民工医保关系转续的支持力度远落后于医保关系转续的社会需求，政策法规还尚未在全国范围内建立，因此，医保关系转续的成本控制也随之产生了一些突出的问题。

　　1.控制主体方面存在的问题。医疗保险关系转续的成本控制的主体应是政府和医疗保险经办机构及其职员。一方面，由于相关的法律体系及制度框架不健全，对成本控制主体即责任人的责任认定不明确，成本控制环节认识不够以及绩效考核不到位，医疗保险关系转续缺乏对违法认定的细则和相应的`民事责任的具体规定、快捷有效的程序，使得医疗保险关系成本控制难以形成。另一方面，由于一部分成本控制主体人员的专业素质不强，在成本控制的实务中，当需要由专业人员对某些不确定因素进行估计、评判与推理时，不同工作人员对医疗保险关系转续成本分析后的估计、判断与推理结果会有所不同，医疗保险经办机构可以通过审查或实地调查等手段了解需转续的农民工家庭境况，家庭状况较好的农民工应适当由医疗保险经办机构收缴一定的统筹费用，这是因为一个区域范围内参保人群越多，覆盖范围越大，医疗保险的互助共济功能会越强。控制主体方面存在的弊端和缺陷促使区域矛盾（表现为各统筹地区制度和规定不一）、城乡矛盾（表现为人群之间户籍、收入不同）和制度矛盾问题突出。

　　2.控制环节存在的问题。医疗保险关系转续应大致分为转移和接收两个环节。[6]（p79）转移包括关系转移和资金转移两部分，在关系转移方面，工作人员在实践操作过程中不一定完全掌握参保人的第一手资料，包括参保起止时间、中断缴费时间、参保类型、实际缴费年限、享受待遇的起止时间、个人账户记录情况、跨统筹地区转移情况等，因此在共付比例和封顶线的补贴额度方面，政府或个人的成本支出均可能呈现增加的态势。在资金转移方面，目前较为常见的做法是只转个人账户资金，不转统筹基金。由于征缴数额、待遇水平以及财政收入等差异明显，各区域成本核算的人数与诊疗开支的测算不一，货币资金(现金、备用周转金、银行存款)的管理有失理性，资金转移无形地增加了转入地成本支出偏差，造成政府测算偏差，由于有些医保机构工作人员对医疗保险关系转续的认识不足，重视不够，从而影响最优化筹资方案的选择，增加了转入地经办机构的财务风险。3.控制方法存在的问题。医疗保险关系转续过程中的成本控制还有一个控制方法的问题，即以收付实现制为基础的医保基金管理的会计核算[7]（p25），这种核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作为现金实际收付的依据，仅反映医保基金中以现金实际支付的部分财务支出，却不能准确地反映没有用现金支付的那部分隐形债务，是一种静态记录的方式。譬如，医疗服务供给方给参保者提供医疗保险费用产生的债务或者个人账户的使用未记录的费用等，这样一来，农民工医保关系转续工作不得不使转入地接收健康状况差的农民工以及由此增加的管理难度产生的成本难以估量。

　　农民工医疗保险转续的成本控制问题产生的原因

　　农民工医疗保险关系转续是一项系统工程，牵涉环节多，难度大。如何达到成本控制制高点是医疗保险经办机构在农民工医疗保险转续过程中的重点和难点。对此，成本控制问题产生的原因主要表现为以下四个方面。

　　1.各统筹单位或地区的医疗保险政策不一致。当前，城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险统筹层次低，城镇职工和居民基本医疗保险主要以地市级为统筹单位，而新农合以县级统筹为主，较低的统筹层次导致各区域分割运行。一方面，由于各地的社会状况、人口结构和经济实力有所不同，使得费用征缴比例、享受待遇、账户管理及门诊特殊病种报销比例、基本药品、诊疗、服务设施的目录范围等不一致。另一方面，各统筹区域的卫生资源总量有所差异，政府部门根据资源总量确定最佳的资源配置效率，从而出台的政策和法规也有所不同，其中包括床位费补贴、各级医疗机构基本医疗保险偿付比例等等。这两方面产生的缺陷导致在一定层面上很难发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了成本管理的风险，降低了基金风险分摊的效率，使得各区域医疗保障待遇水平差异明显，即便是一个省内的各个市、县之间也都存在不均衡待遇。政策不统一也可能增加了折算和缴费认可的成本支出，不利于农民工医疗保险关系的转续。