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医学导论论文(第16页)13

　　1、临床药师的工作内容

　　1.1参与临床药物治疗方案设计与实施

　　向临床医师、护士提供药物咨询（包括药物选择、相互作用、服药时间和特殊群体的用药等）；收集药物的不良反应；开展药物血药浓度监测、进行个体化给药，以提高医师、护士药品应用水平和使用质量；提高临床药物治疗水平，使患者不受或减少与用药有关的损害，提升患者生活质量；开展药学信息与咨询服务，进行用药教育、宣传，指导患者安全用药；进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测；承担医院临床药学教育和对药师、医师进行培训，开展患者用药教育。

　　1.2处方集、临床用药指南和治疗规范

　　可以使患者的药物治疗合理化，促进用药的安全性、有效性和充分性，确保药品的使用符合处方集，并提供处方集和非处方集药品使用的正确程序。向临床提供经过评价的药学信息和建议，及时准确地提供与新的产品和治疗进展相符合的药品信息。临床药师对于新的药品，应该非常熟悉其优缺点，以及在目前临床应用中的变化情况，临床正确选择某类药品中的某一种药品，或者建议特殊患者用药剂量调整等。

　　1.3记录用药史

　　要了解患者所有以前使用过的药物，包括处方药、非处方药及滋补营养品等，询问了解出现过的疗效、毒性反应、过敏反应等。记录患者用药史，有助于临床药师评估并确定患者的药学需求，当患者出现不良反应，或者对于目前的治疗没有效果，要对患者的用药史进行完全深入的评估。处方的药品是否与患者的诊断相符，给药的剂量、次数、途径、时间是否合适；当前的治疗有问题时，应该有新的治疗替代品；确保没有药理学相似药品的重复使用；没有使用与治疗目的不一致的`药品；要考虑药品与药品之间，药品与食物之间的相互作用；要考虑药品的过敏，耐受性；确保药品的使用是按照处方执行；处方要与相关处方集或处方政策相符。

　　2、临床药师在临床用药中遇到的问题

　　2.1选用药物不当

　　在门诊处方中，妇产科为流产术后患者预防感染使用头孢地尼分散片，级别过高；皮肤科为诊断为荨麻疹的患者使用咪唑斯汀缓释片（皿治林）和氯雷他定片（开瑞坦），两者都是长效组胺H1受体结抗剂，属于重复用药。

　　2.2用药剂量不足、用药过量或疗程过长

　　在门诊处方中，格列吡嗪控释片（瑞易宁）处方用法：5mg，tid，说明书用法：5mg，Qd；硫普罗宁片处方用法；0.3g，tid，说明书用法：0.2g，tid；西洛他唑片（培达）处方用法：50mg，tid；说明书用法：100mg，bid。特别是一些抗生素的使用方法及剂量，地红霉素肠溶片处方用法：0.375g，Qd；头孢地尼分散片处方用法：0.1g，bid，说明书用法：0.1g，tid。对于药物使用不合理的处方，临床药师会让患者重新找医师签字确认或修改，以保证患者的用药安全。

　　2.3不适当的合并用药

　　药物相互作用包括体外理化配伍、药效学和药动学三方面。药师不仅要注意相关体外的药物理化配伍，体内的药理、药效上的相互影响以及不良反应的文献报道，还要关注药物代谢是否有竞争抑制等。如：1例糖尿病患者采用润格列奈（诺和龙）降血糖，因伴有高血脂，医生认为阿托伐他汀（立普妥）对该患者低密度脂蛋白（LDL-C）和甘油三酯降低有好处。从药理和药效方面，两药并没有拮抗作用，而且两药均属最近上市的新药，没有相关合用导致不良反应发生的报道。但临床药师认为两药均为肝药酶P450（CYP3A4）代谢，相互竞争代谢酶的结果是阿托伐他汀（立普妥）在体内代谢的作用时间相对延长，横纹肌溶解（阿托伐他汀的不良反应）的可能性大幅增加。由于HMC-CoA还原酶抑制药（他汀类）中氟伐他（来适可）通过P450（CYP2C9）代谢，普伐他汀（普拉固）不通过P450代谢，与瑞格列奈（诺和龙）没有竞争抑制作用，因此改用氟伐他汀和普伐他汀降血脂更安全。