3.2  股骨转子间骨折内固定方法的选择  对于股骨转子间骨折治疗的重要问题是如何维持骨折的稳定性，促进骨折愈合，早期下床活动，防止并发症的发生。股骨转子间骨折的稳定，主要取决于其后内侧结构是否基本保持完整，后内侧结构的破坏及移位应视为不稳定性骨折。因此，对骨折进行良好复位和复位后早期维持骨折稳定性是治疗成功的关键，但需根据患者的全身情况和骨折分型来选择恰当的内固定方式：（1）中空骨松质螺钉主要依靠螺钉头部螺纹对骨折近端的牢固“把持”作用和钉的无螺纹部分的滑动作用使骨折远近端相互靠拢，维持骨折的稳定，具有创伤小、出血量少的特点，甚至可在电透下闭合复位穿钉［4］，适用于Ⅰ型和Ⅱ型骨折的治疗，尤其是全身情况较差的老年人；但由于股骨转子部为松质骨，所以拉力加压作用较小，并且抗剪力作用较差，可出现大腿内收时钉的折弯折断，故手术后不能进行早期功能锻炼。另外，由于老年人股骨转子间骨折常合并骨质疏松，影响钉的牢固性而易松动，为避免钉松动，孙强等［5］运用磷酸钙骨水泥（CPC）强化空心钉治疗老年股骨转子间骨折30例，效果优良。（2）LTCP由于其短臂端扁平，经股骨颈打入股骨头内，与松质骨螺钉形成稳定的3角架结构，可以比较有效地防止股骨头颈旋转和下沉移位，但要求内侧壁完整，若术中小转子复位、固定不良，造成后内侧骨皮质完整性破坏，易发生切割、髋内翻畸形，适用于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折的治疗。本组1例Ⅲ型骨折术后发生髋内翻。徐莘香等［6］采用自行研制的LTCP 治疗股骨转子间骨折72例,发现采用闭合复位有限切开内固定损伤小,稳定性好,术后并发症少。（3）DHS结构上由1根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，螺钉在套筒上滑动，有加压和滑动双重作用，抗弯曲强度强；它通过Ward3角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力负荷，以防髋内翻的发生。DHS为动力髋螺钉，它能使骨折断面动态性的轴向加压，刺激骨折断面并使其早期愈合，目前已成为治疗股骨转子间骨折的1种理想内固定术式，但对Ⅴ型骨折效果差，原因是易导致骨折远近端分离。对Ⅲ型、Ⅳ型骨折要注意小转子及内侧皮质的复位固定，否则易导致髋内翻及股骨头颈切割。（4）Gamma钉属于髓内固定物，力臂短，弯矩小，局部加压作用直接，近端固定于大转子，远端锁钉抗短缩及旋转能力强，抗剪力也大；在固定不稳定型转子间骨折时不易造成骨折塌陷及肢体短缩［7］，适用于各型骨折，特别是固定逆转子骨折的1个较好选择；但由于插入髓内钉可能使骨折块分离，且不能固定小转子，可能不利于骨折愈合、可能产生髋内翻，甚至导致股骨干骨折。（5）由于LTCP、DHS、Gamma钉内固定方法存在手术创伤较大、出血量较多、时间较长的特点，对于Ⅰ型骨折、全身情况很差的患者要避免使用。另外，国内外亦有使用外固定支架治疗股骨转子间骨折的报道，也有学者对高龄股骨转子间骨折采用股骨头置换术［8］，但笔者尚无相关经验。

    总之，以上4种内固定方法在治疗股骨转子间骨折时各有自身的优缺点，能否获得满意的疗效，关键在于术前对患者全身情况和耐受性的评估，根据骨折类型选择适宜的内固定方法和对手术操作要领的娴熟程度，重视并发症的防治。

    【参考文献】

    1  王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社,2001,865-871.

    2  张铁良,李世民,赵钟岳,等.骨科基本功，第2版.天津:天津科学技术出版社,2001,923.

    3  唐海,罗先正,任素梅,等.股骨颈骨密度和股骨颈长轴与老年髋部骨折的关系.中华骨科杂志,2000,20(4):223-224.

    4  孔庆明，沈惠良，雍宜民，等.经皮钛合金空心钉治疗高龄老年人粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17（5）：332.

    5  孙强，李宏伟，秦彦国.磷酸钙骨水泥强化空心钉治疗老年股骨粗隆间骨折30例临床分析.中国老年医学杂志，2005，25（3）：341-342.

    6  徐莘香，宁淑岩，刘建国，等.L-梯形加压钢板治疗股骨转子间骨折.中华骨科杂志，1998，18（6）：360-362.

    7  leung KS，So WS，Shen WY，et al.Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fracture:a randoomised prospective study in elderly patients.J Bone Joint Surg（Br）,1992,74:345-351.