心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价 外科手术切口的评价，一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面 [

　　1，2] 。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年，心脏

　　外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来，随着心脏外科手术技术的提

　　高和微创外科概念的出现，心脏外科也在不断改进技术和手术切口，以进一步降低

　　损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口，从

　　解剖学和临床角度进行综合评价。

　　1 胸骨正中劈开切口(median sternotomy，MS)

　　MS于1957年由Julian [3] 首先报道。它可较好地显露心脏的大部分结构，

　　特别是右心和大血管根部，这不但利于这些部位的手术操作，而且使体外循环的建

　　立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差，但通过房间隔入路 [4] 和房

　　间沟后左心房入路 [5] ，左心腔内的手术操作(如二尖瓣，左心房病变)也可

　　以获得较好的暴露。可见，不但大部分心脏手术均可经MS完成，而且一旦术中发现

　　了新的病变，也可以通过同一个切口进行处理。除此以外，MS尚有其它优点:(1)

　　切口不经过胸腔，术中即使伤及胸膜，也可以马上在直视下进行缝合，因而肺部并

　　发症明显减少;(2)操作较方便，切开皮肤、皮下组织，锯开胸骨，可显露全部前

　　纵隔和上纵隔结构，其深面即为手术部位;(3)与早年的双侧开胸切口(BLT)相

　　比，切开经过的结构较少，损伤较BLT小。

　　由于MS以上的诸多优点，在临床中得到广泛应用，并逐渐成为“心脏标准外科

　　手术切口”。但是，临床经验表明，MS也同样存在许多不足之处。包括:(1)切口

　　上端一般位于胸骨切迹下方1cm处，下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处，其皮肤

　　切口过长、过高，美容效果不理想 [2] ;(2)由于该切口使整个前纵隔和大部

　　分上纵隔暴露手术野，其损伤虽较BLT小，却仍然较大;(3)胸骨创面和术野较大

　　，切口渗血量多，特别是在肝素化后，有时止血较困难;(4)术中牵引可能致第1

　　、2肋软骨骨折，使臂丛神经损伤 [6] ;(5)老年和瘦弱的婴幼儿病人，术后

　　可能发生胸骨裂开 [7] ;(6)婴幼儿病人，术后常发生胸廓畸形;(7)发生其

　　它的并发症，包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等 [7～9] 。

　　MS这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决，但效果并不理想。这也正是近

　　年来有不少学者试图采用其它手术入路替代MS的原因之一。

　　2 微创手术切口(minimally invasive approach，MIA)

　　微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的，实际包括两类手术，一类为

　　电视胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracic surgery，VATS) [10] ，另

　　一类为小切口(minorapproach，MA)手术。由于心脏外科手术操作的特殊性，在

　　现有的条件下，通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。MA手术有切口

　　小，较美观，术野小，损伤较小等优点。

　　MA命名主要是从切口的长度来考虑的，但没有一个固定的标准。一般认为，这

　　类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。由于体外循环插管占据了一定的空间

　　，增加了MA的显露难度。为了更有效地利用切口，有些学者 [11] 将插管移到

　　股动脉和股静脉。但是，这种插管不但增加了额外的切口，同时也增加了管道管理

　　的难度，插管还有可能引起相关的并发症，而且手术费用较高，因此，目前认为使

　　用这种方法应该非常谨慎。

　　目前用于临床的MA包括:胸骨旁切口 [12～14] 、部分胸骨劈开切口 [15

　　～19] 和侧胸壁小切口[20，21] 三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般

　　要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近，因此显露效果较好;此

　　外，切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的，故因牵引而导致

　　的损伤较小。在临床上，右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换 [12] ，左侧胸

　　骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术 [13，14] 。但这种入路有以下不足