浅谈早期预警评分在ICU临床护理中的运用

　　潜在危重病是指表面上没有特定某一器官衰竭的明显表现，若没有及时有效的干预处理，可能在数小时至数天后病情急剧发展，甚至危及患者的生命[1]。

　　目前没有可简便、 快速识别潜在危重病患者的临床手段。在具体检查结果出来前，医护人员对急诊患者的病情判断主要凭临床经验和“直觉”，易造成误诊或漏诊，引起医患纠纷。 同时有研究表明，有很多患者未能接受与病情急危重程度一致的监护、治疗，导致其病情加剧入住 ICU[2-3]。 究其原因，可能与未能及时发现患者病情变化有关。 调查显示，26%护理人员由于对异常生理改变反应不够及时， 未能及时通知医生检查干预，导致有效干预被延迟 1～3 h 实施[ 4 ]。

　　以上原因造成的非恰当的监护， 又与意外事件的发生和病死率有关[ 5 ]。 因此，ICU 区域外的潜在危重病患者的有效识别及管理日渐受到重视。 现将潜在危重病的评估工具———早期预警评分在临床护理工作中的应用现状介绍如下。

　　1、潜在危重病的识别及其先兆症状识别的重要性

　　为识别潜在危重病患者，20 世纪 90 年代初，英国建立了“风险患者应急小组”，但仍有大量潜在危重病患者未被识别出[ 6 ]。 Mc Quillan P 等认为，导致大量潜在危重病患者未被识别的原因是临床缺乏快速病情评估方法[ 3 ]。 并且有研究表明，潜在危重病患者在病情恶化前 6～24 h 往往可以观察到某些生理参数指标的异常改变，主要表现为呼吸急促、意识改变、心律失常、血压异常、血氧饱和度降低、体温异常和尿量异常等改变，一些重要的变化，在心跳骤停病例中有 80%发生，死亡病例中有 50%发生，意外再次入住 ICU 病例中有 70%发生[ 7 ]。

　　2、早期预警评分的临床应用

　　2.1、概述。19XX 年，Morgan R J M 等提出了早期预警评分（Early Warning Score，EWS）[8]，Subbe C P 等经临床研究， 去除了该量表中不稳定临床指标，于2001 年 修 订 提 出 了 改 良 早 期 预 警 评 分 (ModifiedEarly Waring Score，MEWS)[ 9 ]，MEWS 是对患者 的几项基本生理指标进行评分， 在患者入院即刻即进行评估，并随时动态评估患者病情，以监测患者病情风险程度[10]。

　　2.2、改良早期预警评分临床适用群体。国内相关研究证实， 临床护理工作者可应用改良早期预警评分对急诊患者、 专科患者及 ICU 患者快速评估病情，并可应用该工具对患者病情变化进行实时监测。

　　2.3、改良早期预警评分的应用特点。改良早期预警评分在英国急诊和 ICU 中普遍应用，并得到广大医务人员的肯定[6，11]，与其临床应用中所体现出的特点相关。

　　2.3.1、预测潜在危重病的风险及疾病预后， 有较高的分辨能力。近年来，国内外研究证实，应用改良早期预警评分在急诊科、专科病房、ICU 评估患者病情和预后的有效性和实用性。 孟新科等对急诊科 501例患者进行 MEWS、APACHEⅡ评分（Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation Scoring System，急性生理学及慢性健康状况评分系统）研究发现，MEWS 和APACHEⅡ评分在鉴别患者是否应收住 ICU 或病死危险性的预测和评估的.能力均较高， 其 ROC 曲线下面积均在 0.90 以上,两者差异无统计学意义（P>0.05）；在是否收住专科病房的鉴别能力上，APACHEⅡ评分高于 MEWS（P<0.05），两者的 roc="" p="">0.05）。 MEWS 评估需要收住ICU 或专科病房治疗患者鉴别的灵敏度、 特异度均为 80.0%[12]。 Subbe C P 等在综合医院的急诊科进行MEWS的临床应用验证，得出MEWS可以鉴别潜在危重症患者，以及判断是否应该将患者送入 ICU[13]。Quarterman C P 调查研究显示，MEWS 的得分越高，患者存活率越低[14]。

　　2.3.2、其他特点。完成评估所需时间短， 评分耗时2～4 min，平均 2.5 min 即可完成对患者病情的评价[15]；可重复操作性强；操作简单、所需的指标易获取，不受仪器、人员、场地限制[16]；可根据 MEWS 评分合理分流急诊患者。

　　2.4、改良早期预警评分的临床应用效果。国内研究显示，MEWS 的应用可使 80％的医护人员评估患者病情严重程度的意识提高， 加快 60％的早期合理医疗干预机制的启动[17]。 国外研究显示，MEWS 和风险患者应急小组的应用， 降低了患者的 ICU 入住率、病死率、患者的再入院率[18]。 改良早期预警评分可帮助护理人员根据客观的生理参数并结合相关临床经验，进行病情判断，且易被医护人员所接受。 部分护理人员认为， 改良早期预警评分大大改变了护理人员仅根据临床经验来判断患者是否需要寻求急诊支持， 及在是否寻求急诊支持时的不自信和不确定[19]。

　　3、临床应用存在问题及展望

　　3.1、MEWS。的评分界定值尚无统一标准 目前，该评分系统在英国已被认可并广泛应用，但 MEWS 存在多个版本，其内容和触发标准并不完全相同[20]，并且大部分研究中并未说明其具体应用的 MEWS 评分的版本或具体内容，这就更增加了 MEWS 临床应用触发标准的不确定性。目前，临床应用 MEWS 的评分鉴别患者病情严重程度、评估患者收住科室的去向，其触发标准有以下几种。 陈兵研究认为，MEWS 的评分≤3 分者大多数预后良好，无需特殊干预[21]。 Armagan E 等研究认为，MEWS 的评分 4 分是病情严重程度变化的一个最佳截点，4 分以上的患者病情严重，需要收入专科病房，甚至 ICU 监护治疗[22]。 Subbe C P、林小玲等研究认为，MEWS 的评分 5 分是鉴别患者严重程度及收住 ICU 的最佳截点[9，23]。 孟 新科等 研究 表 明 ，MEWS 的 评 分≥5 分的患者病情变化危险增大，有“潜在危重病”危险，需入住专科病房甚至 ICU[12]。彦志文等研究认为，MEWS 的评分≥7 分与患者 ICU的入住、专科病房抢救室的入住，以及死亡率密切相关，MEWS 的评分 7 分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点[24]。

　　应用 MEWS 预测患者预后的触发标准有以下几种：李银先等研究认为，MEWS 对患者死亡的预测分值为 5 分[25]；刘静波等研究认为，MEWS 评估患者死亡风险的最佳截断值为 6 分[26-28]；周艳等研究表明，MEWS 的评分达 8 分以上者，死亡危险性明显增加，需在急诊科就地进行救治，全程特别护理，待病情允许,尽快收入 ICU 监护治疗[21，29];肖泽勇等认为,MEWS评分>9 分的患者， 病死率显着提高， 需立即收入ICU 监护治疗[30-31]。

　　3.2、展望。综上所述，鉴于 MEWS 评分存在多个版本，内容不尽相同，且判断患者病情及预测患者预后的触发标准不确定， 因此， 医疗机构在应用 MEWS前， 需结合医疗机构所在区域及自身情况进行相关调试，并对所使用 MEWS 版本触发标准进行相关验证。