牙周塞治剂的种类、性能及临床应用

摘 要: 牙周塞治剂(periodontal dressing)是一类常用于覆盖在牙周组织创面的特殊敷料。由于其具有镇痛、止血、抗菌、保护创面、加速伤口愈合、固定松动牙及龈瓣等作用,通常被广泛应用于牙周及颌面外科术后。然而,现有研究对塞治剂的使用是否必要存在一定争议。因此,本
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  摘 要: 牙周塞治剂(periodontal dressing)是一类常用于覆盖在牙周组织创面的特殊敷料。由于其具有镇痛、止血、抗菌、保护创面、加速伤口愈合、固定松动牙及龈瓣等作用,通常被广泛应用于牙周及颌面外科术后。然而,现有研究对塞治剂的使用是否必要存在一定争议。因此,本文将对目前常见的几种牙周塞治剂进行归纳,并结合现有研究对各类塞治剂的理化性能、治疗及抗菌效果、毒性和不良反应等进行概述,以期为牙周塞治剂在临床中的合理应用提供参考。

  关键词: 牙周塞治剂; 牙周翻瓣术; 组织愈合; 敷料; 镇痛;

  牙周塞治剂是一种在牙周术后用于覆盖术区创面、保护伤口及止血的一种材料。由于具有保护创口的作用以及良好的舒适性,受到牙周医生的广泛推广。自1923年市面上第一种含有丁香酚的牙周塞治剂Ward’s Wondrpak首次用于龈切术后[1],近年来随着材料的改进,更多新型的牙周塞治剂逐渐投入临床使用,其理化性能、美学性能得到了不断优化。现对牙周塞治剂的种类、理化性能与抗菌性能、临床应用等综述如下。

  1 、牙周塞治剂的种类

  在牙周及部分口腔术后,牙周塞治剂(periodontal dressing)常被用于术区创面的覆盖,并被证明具有抗菌、止血镇痛、保护创面组织,促进伤口愈合以及固定龈瓣等作用[1]。随着口腔材料技术的进步与患者对美观舒适需求的增加,近一个世纪以来,牙周塞治剂的种类与功能也得到了发展。牙周塞治剂按照主要成分一般可分为3类:①含氧化锌和丁香酚的牙周塞治剂;②含氧化锌但不含丁香酚的牙周塞治剂;③不含氧化锌和不含丁香酚的牙周塞治剂。

  1.1 、含氧化锌和丁香酚的牙周塞治剂

  此类牙周塞治剂由于氧化锌与丁香酚发生反应,该反应时间较慢,因此临床操作者可有足够的时间来放置,调整和塑型。Ward’s Wondrpak是市面上第一种含有丁香酚的牙周塞治剂,主要成分包括松脂然、石绵、氧化锌及丁香酚等,然而,由于该产品对术区组织存在一定毒副作用,目前已不被使用。

牙周塞治剂的种类、性能及临床应用

  1.2 、含氧化锌但不含丁香酚的牙周塞治剂

  常见的含氧化锌但不含丁香酚的牙周塞治剂包括:PeriPac、Coe-pak和SeptoPack。其中氧化锌在塞治剂里起到良好的抗菌作用,这种类型的塞治剂是基于金属氧化物和脂肪酸之间的反应。该塞治剂不含石棉或丁香酚,从而避免了与这些物质产生的不良反应。

  1.3 、不含氧化锌和不含丁香酚的牙周塞治剂

  常见的包括Reso-pac、Barricaid。Barricaid采用直接注塑的方式放置于术区,操作性能良好。由单份材料组成,由光敏灯照射固化,并保持其弹性。此外,外观呈粉红色半透明状,无异味,美学性能良好,通常用于前牙美学区,含有的樟脑醌是其中重要的光引发剂。此类产品因透明而具有良好的美观性,受到患者的青睐。

  2 、牙周塞治剂的理化性能与抗菌性能

  牙周翻瓣术后,一般软组织修复过程需要1~2周的时间,在此期间患者主要症状包括疼痛、肿胀、炎症和出血。为了减轻术后不适,许多学者主张对创口采取某种保护措施,使创口免受进一步损伤。牙周塞治剂应具备有效的覆盖和保护术区、避免食物滞留和加速伤口愈合,减轻疼痛,减少出血,促进康复的特点[2]。此外,理想的牙周塞治剂还应具备以下特点:具有足够的可操作时间便于调整塑型,与软组织接触面光滑、无刺激性,在咀嚼及运动时保持形态稳定性,具有良好的黏附性能,不易脱落,边缘密合性良好以减少唾液渗入、抑制细菌的生长和菌斑的堆积[3]。

  2.1 、牙周塞治剂的理化性能

  口腔环境十分复杂,因此牙周塞治剂需具备良好的吸水性、溶解性、黏附力、硬度、抗压强度、体积改变、酸碱度和溶液的传导性等,以适应多种因素作用下仍然能维持相对稳定的形态,并提供术区良好的组织愈合环境。

  Fraunhofer等[2]分别比较了Coe-pak和PerioCare的凝固时间,两种材料混合后15 min内发生凝固。Barricaid作为光固化牙周塞治剂,470 nm波长的光照射40 s后发生凝固,数据显示其渗透率/时间的比值在照射30 s后,渗透率几乎没有变化。Barricaid的渗透力约为6 kg,而Coe-pak和PerioCare的渗透力约为0.6 kg。23℃时,Coe-pak和PerioCare吸水率差异不大,但Barricaid在40 s和80 s固化时吸水率较开始固化时明显增大,但在70 h后吸水率几乎趋于稳定,而PerioCare吸水率逐渐增加。37℃时,Coe-pak吸水率与23℃时基本相同,而PerioCare吸水率逐渐增加,远高于其他材料。此外,Barricaid在不同固化时间吸水率无明显差异。溶解度实验数据中表明,Barricaid溶解度最低,而PerioCare溶解度最高。0.9%KCI溶液中与放有牙周敷料的0.9%KCl溶液的电导率无明显差异(P>0.05)。Coe-pak和PerioCare显着提高了0.9%KCI溶液的pH值,Barricaid则降低溶液pH值。在1 h时Barricaid初始黏附力低于Coe-pak和PerioCare,24 h时黏附力下降,且在7 d时黏附力又进一步下降(P<0.01)。结果表明,Barricaid较高的吸水性降低了其黏附力,临床操作时可通过将材料环抱牙面塑形以获得更好的固位作用。

  2.2、 牙周塞治剂的抗菌性能

  术后菌斑堆积可能会影响牙周创面的愈合,控制菌斑尤为重要[4]。Edith等[5]在塞治剂中加入盐酸氯己定粉末,与对照组相比,添加氯己定粉末的实验组菌斑明显减少,塞治剂中添加盐酸氯己定粉末,可减少菌斑产生。Salah等[6,7]在实验中也支持了该结论,氯已定等离子体被证实能有效的杀灭牙龈卟啉单胞菌,可考虑用于牙周塞治剂等材料内。

  Haugen等[8]在Coe-pak、Wondrpak和Peripac抗菌实验中发现,细菌仅在Coe-pak和Wondrpak表面分离,而Peripac有较多的菌斑堆积。多数人认为塞治剂良好的抗菌性能是牙周术后良好的组织愈合的先决条件,然而O’Neil[9]认为彻底去除牙菌斑和微生物在口腔环境里是不可能实现的,塞治剂的良好物理性能可能是保护术后伤口并加速愈合的重要因素。

  3 、牙周塞治剂的临床应用

  3.1 、龈下刮治和根面平整(scaling and root planing,SRP)后使用牙周塞治剂与效果评价

  Jentsch等[10]对28名中度慢性牙周炎患者进行洁刮治术,术后对照组不采取任何措施,实验组洁刮治术后使用牙周塞治剂3 d,拆除塞治剂当天及拆除塞治剂后6周,12周回访发现,两组牙周洁刮治术后12周的临床指标无明显差异。近年来,越来越多的患者关心塞治剂使用期间美观与舒适度问题。同时Madan等[11]也表明Barricaid具有更好的生物兼容性和美观性。Johan等[12]的实验结果显示,慢性牙周炎患者在一次性全口消毒(one-stage full-mouth disinfection,OSFMD)后使用牙周塞治剂,3个月后较未使用牙周塞治剂组,探诊深度(probing depth,PD)明显降低,临床附着水平(clinical attachment loss,CAL)增加,并降低了疼痛强度。同时Nietzsch等[13]也认为在SRP后采用牙周塞治剂对远期疗效有积极影响。此外PerioPatch自获批以来,被证明可用于炎性环境,有利于软组织愈合,并能降低疼痛、刺激和炎症状态;可辅助SRP来治疗慢性牙周炎[14]。

  Genovesi等[15]对30例牙周炎患者进行研究,在SRP前后分别检测PD、探诊附着水平(probing attachment level,PAL)、探诊出血指数(bleeding on probing index,BOP)和菌斑指数(plaque index,PLI)。相比对照组,治疗前后PD值差异为(1.6±0.6) mm,PAL值差异为(1.4±0.4) mm,牙周塞治剂组PD降低幅度更大,平均为(2.4 ±0.6) mm,PAL值差异为(2.5±0.4) mm,两组差异具有统计学意义。使用牙周塞治剂组可改善SRP后的牙周参数。O’Neil[9]在翻瓣术或牙龈切除术后单独使用Coe-pak或Coe-pak与Cross-Pack两种塞治剂联合使用,6~8 d均取得较为满意的效果,该材料对牙周临床参数的改善是基于其良好的伤口保护能力。Genovesi等[15]对关于牙周塞治剂用于牙周非手术治疗术后的文献进行回顾性研究,结果显示其对CAL的增加、PD的减少等临床参数方面有积极作用;牙周非手术治疗术后即刻放置牙周塞治剂有助于改善短期临床参数。

  牙周塞治剂同时可以改善SRP后PD、CAL、BOP和PLI值,可能是由于塞治剂在伤口愈合过程中能起到稳定血凝块和预防细菌定植的作用[15]。另外氯己定是牙周塞治剂常见的一种添加剂,其具有强效缓释抗菌药物作用[16,17]。在氯己定与抗真菌药物联合能够降低药物对体外念珠菌生物膜的最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentrations,MIC)值,增强抗念珠菌生物膜的作用[18]。Addy等[19]也表明了在塞治剂中加入氯己定能有效抑制部分牙周致病菌。

  从塞治剂出现以来,口腔领域就开始使用氧化锌丁香酚塞治剂,其中的丁香酚具有抗菌和镇痛作用,但已知会引起过敏反应,学者们在不断寻找更加适合的替代材料。Faiga等[20]研究发现姜黄根提取物具有抗炎、抗氧化、抗癌、抗菌等作用,可作为丁香酚的替代品。此外,其还被证实具有促血管生成和促进伤口愈合的作用,氧化锌与姜黄提取复合物用于塞治剂中,可使创面愈合过程中新生血管的数量增加。Lee等[21]设计了一种生物兼容性的电纺纳米纤维作为塞治剂,将明胶(gelatin,GE)和含纳米银颗粒的聚氨酯(polyurethane,PU)结合在一起,以增强牙周塞治剂的抗菌活性。在抗菌实验中,随着纳米银(silver nanoparticles,AgNPs)含量的增加,其塞治剂表现出良好的抗菌活性。其塞治剂可预防牙龈和牙周组织感染,以预防炎症的发生。

  3.2 、牙周术后使用牙周塞治剂与效果分析

  Ghanbari等[22]对20例使用改良Widman翻瓣术后患者采用牙周塞治剂与不采用牙周塞治剂术后疼痛指数及牙龈指数进行评价,牙周塞治剂可减轻疼痛,但在PD、PI、SBI的改善中无明显优势;Jones等[23]也指出同样观点。Soheilifar等[24]研究结果也表明使用牙周塞治剂的手术后疼痛程度较低。但Antoniazzi等[25]在牙冠延长术后临床随机对照实验中观察到,牙冠延长术后第1天达到疼痛高峰,可能与牙周塞治剂中的某些成分引起的急性炎症反应有关。

  Kakar等[26]对12例慢性牙周炎患者分别采用Barricaid与Coe-pak,比较牙周翻瓣术后软组织反应,评估软组织愈合反应、菌斑沉积和患者偏好,也通过问卷评估患者舒适度和疼痛程度。结果显示Coe-pak相较于Barricaid表面有更多的菌斑堆积,基于其优越的美学性能和令人舒适的气味,更多的患者表现出对光固化塞治剂的偏好。Haugen等[27]在2种细胞培养系中研究发现Coe-pak、Peripac、Ward’s Wondrpak 3种牙周塞治剂对细胞均有毒性作用。同时,Eber等[28]测试了2种含丁香酚和2种不含丁香酚的牙周塞治剂对培养的人牙龈成纤维细胞的影响,结果表明丁香酚塞治剂比不含丁香酚塞治剂对于成纤维细胞增殖的抑制作用更加明显。为优化牙周塞治剂剂的临床疗效,近年来学者们尝试找到其他新的牙周塞治剂,同时对现有牙周塞治剂中对口腔组织或临床效果有不利影响的成分进一步改良或替换,以达到更好的作用效果。

  Meghana等[29]将20例需要牙周翻瓣术的患者随机分为两组,一组术后接受牙周塞治剂治疗,另一组接受姜黄素治疗。翻瓣术分在2个象限进行,间隔3周。在去除塞治剂后,评估术后组织反应(组织颜色、和组织水肿)、早期创面愈合情况、疼痛程度、患者服用的镇痛药数量。结果显示两组在组织反应、创面早期愈合和患者疼痛程度方面无明显差异。提示牙周塞治剂和姜黄素均能有效降低组织水肿,使组织颜色恢复正常,并促进创面愈合,减轻术后疼痛。提示姜黄素可以作为牙周塞治剂的替代品。

  Shanmugam等[30]对32例游离龈移植术后的患者,对腭部供区创面分别采用不含丁香酚塞治剂(Coe-pakTM)和胶原蛋白塞治剂(Colla Cote?),并对比其临床疗效。胶原蛋白塞治剂(Colla Cote?)相较于传统的不含丁香酚塞治剂(Coe-pakTM)术后组织具有更多的胶原形成,更有利于伤口的愈合。富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin,PRF)是第二代血小板浓缩物,PRF膜由法国学者首次发表。PRF膜治疗牙龈退缩MillerⅠ度及Ⅱ度病例时可以达到很好的临床治疗效果[31],PRF膜与Coe-pak相比,Coe-pak用于术后创面其炎症细胞浸润更明显,相对来说PRF膜可以保护创面,减少组织愈合时间和患者的不适程度[32]。此外,有学者发现在体外实验中Coe-pak较Reso-Pac具有更高的细胞毒性[33]。

  Singh等[34]在患者手术缺牙区使用Barricaid制作成临时冠,其材料既能帮助愈合也能暂时解决患者术后美观的问题。在2017年由Chaubal等[35]提出1例对Barricaid牙周塞治剂内樟脑醌引起的接触性口炎,在贴片测试过程读数显示其患者对塞治剂中樟脑醌过敏。另外Gilbert等[36]研究指出完全固化的材料对HeLa细胞和成纤维细胞无明显影响。但未固化的材料直接接触会产生生长抑制和周围区域的细胞死亡。残留的游离单体与牙龈部位接触可能延缓其修复速度。尽管如此Alpar等[37]采用人原发性牙龈成纤维细胞、人牙槽骨成骨样细胞、小鼠恒牙成纤维细胞(3T3),检测不同4种Coe-pak,Vocopac,Peripac,Barricaid牙周塞治剂材料的细胞兼容性,数据表明,Barricaid与细胞之间有较高的兼容性,而所有其他材料根据细胞的类型不同显示出中等或严重不等的细胞毒性作用。同时在Petelin等[38]比格尔犬的组织学观察中显示,Barricaid是仅次于Reso-Pack组织反应较小的牙周塞治剂,Smeekens等[39]学者在光固化塞治剂随机实验中也未出现明显炎症反应。然而Coe-pak在其他实验中显示出较重的细胞毒性或较差生物兼容性[40,41]。

  Srakaew等[42]用热降解法形成钠磷酸化壳聚糖(sodium-phosphorylated chitosan,PCTS)与氧化锌的金属复合物,通过直接与人牙龈成纤维细胞接触实验评估其细胞毒性,发现PCTS具有良好的生物兼容性,并能降低ZnO的细胞毒性,使PCTS/ZnO复合物增加其生物兼容性。在这些数据的限制下,PCTS被认为是可以作为牙周塞治剂的反应速率调节剂。

  4 、总结

  至今为止虽然塞治剂的使用仍饱受争议,基于其镇痛、止血、抗菌、保护创面、加速伤口愈合、固定松动牙及龈瓣等作用,仍受到众多临床医师的青睐。经过一个世纪以来的不断改进,牙周塞治剂的性能也得到了不断优化。如今对于牙周塞治剂的使用,很大程度取决于临床医生的喜好,当使用塞治剂利大于弊时,对于临床选择仍显示出一定的优势。现有的塞治剂可在口腔中创造一个利于软组织愈合及生长的环境,能够承受咀嚼运动时,受到外力影响并保持稳定的型态,并具有一定的抗菌效果。然而尚没有任何一种牙周塞治剂显示出所有的理想性质。现有研究一直在尝试对牙周塞治剂性能的改善,较多的学者倾向于在现有的塞治剂材料中添加抗菌成分或寻找能替代现有塞治剂的更好材料,具有促进组织生长、缩短愈合时间的作用,以期减少患者痛苦并提高临床体验。

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作者单位:口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙周病科 原文出处:林意澄,丁一,肖诗梦.牙周塞治剂的现状及发展[J].临床口腔医学杂志,2021,37(01):59-62. 转载请注明来源。原文地址:http://www.lw54.com/html/zhlw/20210129/8379287.html   

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