中国新农合医疗制度的公平性问题考量

2013年11月12日,党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》强调,要建立更加公平可持续的社会保障制度,并要求健全全民医保体系,这对我国新型农村合作医疗制度的发展完善提出了更高的要求。我国在建国后曾一度探索实行过农村合作医疗
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论文摘要

  2013年11月12日,党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》强调,要“建立更加公平可持续的社会保障制度”,并要求“健全全民医保体系”,这对我国新型农村合作医疗制度的发展完善提出了更高的要求。我国在建国后曾一度探索实行过农村合作医疗制度,并在2003年开始了新型农村合作医疗制度的试点。

  十余年来,“新农合”制度取得了丰硕成果,但也存在公平性不足的问题。

  一、中国新型农村合作医疗制度的公平性考量

  公平是社会政策理论研究及实际运作追求的价值目标之一,也是社会保障的基本价值理念之一。包括医疗保障体系在内的医药卫生体制改革则被看成是“维护社会公平正义的重要举措”。因此,公平也是新型农村合作医疗制度必须遵循的价值要求。

  通过对新型农村合作医疗制度本身的公平性、新旧农村合作医疗制度公平性对比、城乡医疗保障制度公平性对比三个方面的分析考量,可以发现现行的新型农村合作医疗制度存在一定程度的公平性缺失。

  (一)新型农村合作医疗制度本身的公平性分析

  1.从“新农合”报销内容看,“以大病统筹为主”损害了农民的受益公平性

  “新农合”的互助共济性主要体现在大病统筹上,即主要救助农民的疾病医疗费用,而较为普遍的门诊问医、跌打损伤、常见小病等却不是“新农合”补贴报销的重点。以大病补偿为主的制度,有利于提高农民抗风险能力,却在一定程度上限制了受益面的扩大。就大病而言,一方面,生大病的人在农村只占少数,却享受了大部分补贴,对其他人是一种不公平;另一方面,在生大病的群体中也存在较大贫富差距,较为贫困的家庭得了大病重病因无力垫付巨额费用而不敢就医或放弃就医,即使他们住院治疗后可以报销一部分,但剩余费用仍是他们无力偿付的,一场大病之后,他们很可能就因病致贫了。如此一来,“新农合”的“大病统筹”使得农民的收益并没有预期的那么大。而且由于“高共付率”以及农民支付能力的差异使富人受益更多,甚至导致“穷人补贴了富人”的结果,在一定程度上拉大了农村贫富差距。

  2.从“新农合”具体运作看,在农村现实状况中,“新农合”的一些具体要求有失公平

  首先,“新农合”明确规定,参加合作医疗的农民必须在定点的市县、乡镇医院就医方可报销。而实际情况是,我国许多地区农村的中青年劳动力多外出打工,不在原来的市县、乡镇居住,他们在工作地生病就医无法享受合作医疗,因此,这种定点医院选择过于僵化的机制使现行的“新农合”难以惠及农村流动人口。其次,关于“新农合”的具体内容和要求,我国目前缺少高层次的规范性文件,使得“新农合”在某些政策上存在模糊性,不同地区在交费额度、报销比例、报销种类、所需凭证等方面也存在较大差异,从而导致农民受到不公平待遇,损害“新农合”在具体操作中的公平性。此外,“新农合”制度采取个人缴费、集体扶持与政府资助相结合的筹资原则,这就决定了参保者越多国家财政补贴就越多,合作医疗基金就越雄厚。受经济发展水平影响,不同地区的农民在接受“新农合”带来的医疗服务时也存在一定程度的不公平。整体而言,经济发展水平较高地区的农民能更好地享受到参加“新农合”带来的实惠,而经济欠发达地区的农民,尤其是这些地区的贫困农民往往难以获得应有的医疗补贴。

  (二)新旧农村合作医疗制度公平性对比

  20世纪,合作医疗为我国广大农村的医疗健康保障发挥了重要作用,享有“卫生革命”之誉。根据我国农村合作医疗的发展历程,可以把新中国建立后至1980年之间实行的农村合作医疗制度称为旧农村合作医疗制度(“旧农合”),以区别于2003年后逐渐探索建立的新型农村合作医疗(“新农合”)。

  通过两种合作医疗制度的公平性对比,可以更好地发展完善现有的农村合作医疗制度。

  从受益范围看,“旧农合”实行社员集体保健医疗制度,合作医疗的费用主要来源于村提留和乡统筹,再加上可以行医挣工分的赤脚医生,“旧农合”基本能惠及所在集体的所有成员,公平性较高;而“新农合”却忽视了富裕农民与贫困农民的医疗风险,贫困农民即使参加了“新农合”,也无力承担大病带来的风险和后果,这部分人的医疗现状一般是“小病靠挺、大病认命”,他们更应受到“新农合”的关注,也需要医疗救助的支持。从配套设置看,“旧农合”制度与当时的县、乡、村三级医疗保健制度以及赤脚医生并称为解决我国广大农村医疗卫生问题的“三大法宝”,以较低的投入满足了广大农民的医疗保健需求;而我国目前农村公共卫生机构设置和水平参差不齐,基层定点医疗点缺医少药、诊治能力有限,无法满足农民的医疗需求。从实际效果看,“旧农合”在当时经济社会发展水平较低的情况下很好地缓解了农村缺医少药及因病返贫、因病致贫的问题,保障了农民的基本医疗保健需求,大幅度提高了农村的各项医疗保健指标,并在防治地方病、血吸虫病、传染病方面发挥了巨大作用,在国际上也赢得了广泛赞誉;“新农合”自实施以来也取得了显著成绩,但仍需要与现代生活水平相适应、与农民现实需求相适应,应更加注重公平。因此,从保障公平性上讲,“旧农合”适应了当时的经济社会状况、最大程度地满足了人们的医疗保健需求,“走出了一条适合中国国情的农村医疗保障道路”,具有较高的公平性。

  当然,“旧农合”是以集体经济为基础建立的,它所实现的也是一种低水平的医疗保健,这一点必须认清,但是“旧农合”能取得举世瞩目的成就所依靠的一整套公平度较高的设计和运作机制可以为发展完善“新农合”提供启发。

  (三)城乡医疗保障制度公平性对比分析

  自1949年新中国成立后,党和政府迫于当时的国内现实和严峻的国际环境,为了尽快实现工业化而选择了先工业后农业、先城市后农村的发展战略,对工业与农业、城市与农村采取不同的经济社会发展政策,使资源配置倾斜于工业和城市,在很大程度上牺牲了农民的利益,由此形成了城乡的二元分割,城乡差距悬殊。改革开放后,让一部分人、一部分地区先富起来的战略也使得城乡差距越来越大。具体到医疗保障领域,城乡医疗保障水平差别很大,农民和城镇居民在享受医疗保障上存在显著的不公平。

  从现实状况看,尽管2003年党的十六届三中全会就提出了统筹城乡发展的新思路,不断加大对三农发展的扶持力度,但医疗保障领域的城乡不公平依然严重。就医疗保障制度体系而言,我国现行的城乡医疗保障体系主要由新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度构成,四种制度基本实现了城乡全覆盖。

  但四种制度在服务对象、保障水平、筹资方式、报销比例等方面存在较大差异,城镇居民从中享受到的待遇要优于农民。因此,不论从制度体系架构,还是从具体的保障措施看,农民所享受的医疗保障服务数量和质量都低于城镇居民。就资源分布现状看,城乡医疗卫生资源分布严重不均,我国农村长期以来医疗保健基础设施不健全,卫生资源投入不足,村卫生室(所)与乡镇医院的硬件设施水平、诊疗水平、服务水平、规范化水平有待提高;而城市却集聚了众多优秀的医疗卫生人才、先进的诊疗技术及设备,甚至在一些城市医疗卫生设施过度配置,城乡医疗卫生资源配置不平衡的问题较为突出。

  二、提高新型农村合作医疗制度公平性的策略选择

  作为农村社会保障体系的重要组成部分,新型农作合作医疗制度应惠及每一位参加“新农合”的农民,不断提高医疗保障水平和农民受益的公平性。针对我国“新农合”存在的公平性不足的问题,“新农合”未来的发展重点应在增加公平性上,使这一制度更加体现社会公平正义。当前,提高我国新型农村合作医疗制度的公平性可从以下几方面考虑:

  (一)改进优化“新农合”制度设计与运作程序

  首先,发展完善“新农合”筹资增长机制,实现筹资方式的多元化。政府应明确自身在社会保障领域中的角色定位,加大对“新农合”的财政投入,合理划分中央和地方各级政府在完善“新农合”制度中的支出责任,保证政府补贴的逐年增加;开辟社会捐助渠道,积极吸纳社会资金,补充“新农合”运作所需资金。其次,加大宣传力度,帮助农民更好地认识理解“新农合”,增强互助共济意识,提高参合率。其三,适当扩大“新农合”补偿范围,优化补偿方式。在坚持“大病统筹为主”的前提下,考虑设立“大病专项补助”,并结合农民实际需求扩大对门诊费用、常见病等的报销补偿范围和比例,让农民可以从“新农合”中享受到更大的实惠。其四,简化完善“新农合”运作方式。简化“新农合”登记、收费、报销等程序,建立、完善新型农村合作医疗信息管理系统,规范管理参合人员的交费、报销等信息,尽快实现“新农合”全国一卡通,实现异地结算,保障农村流动人口的利益。

  此外,还应加强“新农合”相关法律制度建设,尽快将“新农合”制度上升到法律层次,以法律的形式统筹规范全国的“新农合”的运作。

  (二)加强“新农合”配套资源投入与衔接制度建设

  提升“新农合”制度运行的实际效果和公平度,不能仅仅依靠“新农合”制度本身的改进和完善,还需要加强配套资源投入与衔接制度建设。这里的配套资源投入主要指配套设施与人力资源投入,致力于解决农民“看病难”的问题,保证广大农民切实从“新农合”中享受到实惠。政府应加大对农村医疗卫生事业的财政投入。除了保证“新农合”正常运作所需的资金投入外,还需加强农村基本公共卫生设施建设,提高农村卫生室、乡镇卫生院硬件设施水平,提高基层卫生机构医疗诊治和服务水平,为“新农合”作用发挥奠定硬件基础。同时,“新农合”的运作需要一支素质较高、技术过硬的基层医疗卫生队伍。

  一方面,农村卫生技术人员的培养、更新机制应尽快建立完善起来,可探索实行县、镇、村三级医疗卫生人员的交流制度,既要选派城市优秀医护人员定期下乡镇坐诊,又要经常组织基层卫生技术人员到高水平医疗机构培训、学习,提升他们的专业素质和技能;另一方面,可积极吸纳大中专院校医护专业的毕业生到基层医疗卫生机构实习或就业,为基层医疗卫生队伍补充新生力量。

  一套完整的农村医疗保障体系除了“新农合”制度作为主体外,还需要有医疗救助制度与“新农合”监管制度的配合。农民在遭遇大病、重病时,“新农合”的补助往往不能使农民摆脱因病致贫的厄运,这时就需要医疗救助制度的“二次补偿”。与“新农合”的互助共济性不同,医疗救助制度更加突出济贫与救灾功能,更能增强人们抵御大病风险的能力,因此,应加强我国“新农合”制度与城乡医疗救助制度的衔接与配合,既要有“新农合”的一次补偿,又要有医疗救治制度的二次补偿,通过二者的协调合作解决农民看病贵的问题。此外,“新农合”制度必须有相应的监管制度,建立完善“新农合”财务管理制度,对“新农合”的资金运转严密监督,定期审计,定期公布“新农合”财务收支情况,提高“新农合”运作的透明度;同时,强化基层卫生医疗机构药品质量和价格监督,保证“新农合”药品使用的公平。

  (三)统筹城乡医疗保障一体化建设,实现基本医疗服务均等化

  我国曾经在很长一段时间内,为了现代化建设的大局而忽视甚至牺牲了农民的利益,造成了农村各项事业的发展显著落后于城市,尽管近些年来党和政府对“三农”问题更加重视,但城乡差距包括城乡医疗保障差距仍然很大。2013年11月12日,党的十八届三中全会要求“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。因此,基于城乡公平的考虑,应统筹城乡医疗保障一体化建设,实现基本医疗服务均等化。

  一方面,在制度设计上,打破医疗保障制度设计的城乡二元结构,提高农村医疗保障制度水平。既要发展完善现有的“新农合”制度,进一步实现“新农合”与医疗救助制度的衔接协调,同时,根据农民实际需求积极探索多样化的农民医疗保障方式及制度设计。另一方面,在实际行动中,继续加大对农村医疗保障事业的财政及政策倾斜度,提高农村医疗保障实际水平。限于我国目前的经济发展水平和国家财力,实现城乡医疗服务的均等化还是难以完成的任务,但现阶段完全可以实现城乡基本医疗保障的均等化,满足农民基本的医疗保障需求。然后再依据经济发展水平,逐步扩大城乡基本医疗保障均等化的覆盖范围和保障水平,不断缩小城乡差距。

  三、结语

  随着我国经济社会的发展、人们生活水平的提高,广大农民的公共需求结构也发生了重大变化。农民原来在医疗、卫生、教育、养老等方面的潜在需求逐渐转化为现实需求,并随着城乡差距、收入差距的扩大而突显出来,新型农村合作医疗制度的建立正是为了满足农民在医疗保障方面的公共需求。“新农合”制度经过十年的探索完善,已覆盖我国广大农村,加快了我国农村医疗保障事业前进的步伐。未来的“新农合”发展应更加注重公平性,既要提高“新农合”制度本身的公平性,使全体农民受益,又要加强配套资源投入与衔接制度建设,并向城乡医疗保障体系一体化的方向努力,提高农村的医疗保障水平,逐步实现城乡基本医疗保障的均等化,使我国的医疗保障事业更加体现社会公平正义。

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