肝硬化患者营养评估与治疗

肝硬化是在慢性肝损伤基础上形成的肝纤维化及再生结节形成,最终将导致肝功能衰竭和门脉高压,进展至疾病的终末期。营养不良是肝硬化一个重要的并发症,营养不良的存在对判断预后有重要作用,它是一个独立的判断病死率的预测因素,且与肝功能失代偿、各种肝病并发症及
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肝硬化是在慢性肝损伤基础上形成的肝纤维化及再生结节形成,最终将导致肝功能衰竭和门脉高压,进展至疾病的终末期。营养不良是肝硬化一个重要的并发症,营养不良的存在对判断预后有重要作用,它是一个独立的判断病死率的预测因素,且与肝功能失代偿、各种肝病并发症及低生活质量相关。我们在关注影响慢性肝病预后的各种因素的同时也应同意关注肝病患者的营养状态。
  
  一、肝硬化患者营养状态
  
  超过一半的肝硬化患者存在营养不良,由于营养不良的定义及判定方法不同,慢性肝病营养不良发生 率 变 化 很 大 . 肝 功 能 分 级(Child-pugh)中:A级及B级的肝 硬 化 患 者 营 养 不 良 发 生 率 为21%~40%,C级 患 者 营 养 不 良发 生 率 为70%~90%. 所 有 等 待肝移植的失代偿肝硬化患者均存在不同程度的营养不良。
  
  肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力,伴有更高的病死率及生活质量下降,特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的疾病结局。肌肉减少通常伴随着内脏脂肪及皮下脂肪数量的减少。对于脂肪性肝病引起肝硬化,肌肉减少比脂肪组织减少更为明显。不同性别的肝硬化患者进行比较发现,男性患者肌肉丢失更为明显,而女性患者脂肪组织丢失更为明显。
  
  二、营养不良的病因
  
  肝硬化患者发生蛋白质-能量营养不良是由多因素造成的,其中最为主要的是能量摄入减少或机体代谢改变。食欲减退是导致能量摄入不足的最主要原因,食欲减退的原因与肝脏对某些激素的清除能力下降相关,酒精性肝硬化的患者大量饮酒也会抑制食欲,导致能量摄入的减少。此外,部分患者的饱腹感与腹水引起的胃肠道受压相关,脂肪吸收不良与肠道水肿及胆汁分泌减少相关,这将进一步导致脂肪组织储备减少。代谢途径的改变在肝硬化早期表现为蛋白分解增加,晚期表现为蛋白质合成能力下降。与此同时,肝脏的合成和储备能力下降。糖原储备的减少导致大量氨基酸进入代谢途径来增加葡萄糖产生,这将进一步导致肌肉组织破坏,蛋白分解代谢增加。
  
  随着疾病严重程度的进展,糖及蛋白质代谢的异常将进一步导致血中铵盐浓度的增加,引起中性粒细胞功能障碍,从而增加病人感染的风险,这种持续炎症反应将进一步加重营养不良的程度。
  
  因此,我们需要意识到肝功能失代偿的患者对能量和营养物质需求的增加,即使给予患者正常能量和营养物质供给,也很可能发生营养不良。
  
  三、营养状态的评估
  
  目前,尚没有一个肝硬化或慢性肝病患者营养状态评价的金标准。目前被推荐使用最多的方法主要有以下几种:人体测量学指标、生化学指标、主观全面评估法、手握力测量、腰3水平骨骼肌指数。
  
  1、人体测量学指标
  
  人体测量学指标对于任何营养评价是非常必要的,主要的测量指标有身高、体重、腰围、臀围、三头肌皮褶厚度、上臂肌围等。肝硬化患者由于水肿和腹水的原因,很多测量指标的可靠性受到影响。三头肌皮褶厚度和上臂肌围是相对比较可靠的两个指标,三头肌皮褶厚度主要反应脂肪的消耗,而上臂肌围主要反应肌肉的消耗。另一个相对可靠的指标是体重指数(BMI),BMI=体重2 2(kg)/身高 (m)。尽管BMI也会受到水肿和腹水的影响,但它是最为简单易操作的方法。根据腹水量的多少,BMI对营养不良判定的参考值有所不同,无腹水、中度腹水和重度腹水时BMI的参考值分别为2 2≤ 22 kg/m 、 ≤ 23 kg/m 和 ≤225 kg/m .有研究认为BMI小于220 kg/m 时死亡风险增加。
  
  2、生化学指标
  
  评估营养不良的生化学指标最常用的是白蛋白和转铁蛋白,由于它们都是通过肝脏合成,这些数值的高低可以反应肝脏的合成能力,但作为营养判定的指标,会受到肝功能的影响,可能与人体测量学的结果存在偏差。一般认为白蛋白水平低于20 g/天为严重营养不良,20~30 g/天 中 度 营 养 不 良 ,30~35 g/天为轻度营养不良,需要注意的是白蛋白水平会受到外源性白蛋白制剂补充的影响,评估时需要去除这方面因素,选择补充白蛋白制剂之前的数值。除此之外,还有一些研究认为支链氨基酸和芳香氨基酸的浓度、血中某些细胞因子的水平、脂蛋白、瘦素等均与肝损伤程度相关,同时可以反应营养不良状况,但仍需要进一步的研究证实。
  
  3、主观全面评价法(SGA)
  
  SGA法 是 临 床 上 常 用 的 营 养状态评定方法,主要通过询问病史和身体测量的方法进行判定,一共分为5个方面:体重改变、饮食摄入改变、胃肠道症状、活动能力、和身体测量。根据评定结果分为A、B、C三级,A级为营养状态正常,C级为严重营养不良。有研究认 为SGA法 主 要 通 过 主 观 判 定 ,且会受到肝病病人消化道症状的影响,容易高估或低估患者营养状态 . 但 也 有 研 究 认 为SGA法 结 合握力测定能够较为准确的评估营养状态。握力测定是比较可靠且简单易行的骨骼肌能力判定方法,需要经过性别和年龄校正,在一定程度上与肝硬化失代偿和肝硬化并发症有相关关系。
  
  4、腰3水平骨骼肌指数
  
  腰 3水 平 骨 骼 肌 指 数 是 通 过CT或磁共振的方法计算有代表性的骨骼肌区域面积,从而判断肌营养不良的方法。通常男性骨骼肌指2 2数 ≤38.5 cm /m 定 义 为 营 养 不2 2良 , 女 性 ≤52.4 cm /m 定 义 为营养不良。由于此方法客观、可定量,目前应用前景可观。
  
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