三级综合医院患者无效住院日识别指标体系研究

1 研究目的平均住院日是衡量医院综合服务质量和床位利用效率的指标。缩短患者平均住院日,特别是无效住院部分,对提高三级综合医院服务质量,降低医疗资源服务成本和患者医疗费用具有积极意义。因此,有必要对国内外不同版本的患者住院日适当性评价标准进行研究,并结合国内
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1 研究目的平均住院日是衡量医院综合服务质量和床位利用效率的指标。缩短患者平均住院日,特别是无效住院部分,对提高三级综合医院服务质量,降低医疗资源服务成本和患者医疗费用具有积极意义。因此,有必要对国内外不同版本的患者住院日适当性评价标准进行研究,并结合国内三级综合医院实际情况,形成我国三级综合无效住院日评价指标体系,为其他它医疗机构分析患者无效住院日提供参考。

2 研究方法2.1 无效住院日评价框架的初步构建广义上,无效住院是指不能实现诊疗目的、不能有效利用医疗资源的住院日[1],医院提供较低水平的诊疗服务也属于无效住院部分,这是从服务适宜性角度进行分析的[2]。狭义上,无效住院部分即患者住院期间无药物治疗、无化验检查、无手术、无特殊诊治等的时间。国外已经开发了较为成熟的医院住院日无效评估工具,如入院及住院日适宜性评价标准(AppropriatenessEvaluationProtocol,AEP)、管理式照顾适宜性评价标准(ManagedCare Appropriatement Protocol,MCAP)等工具。与其他评价方法相比,AEP 在信度、效度和使用范围上都具有明显优势,且已经获得了国内外学者的广泛认可,成为了评价患者住院日适宜性和有效性的主要方法[4]。AEP 是由美国波士顿大学Gertman和Restuccia两位教授研究制定的,包括入院评价标准和住院日评价标准两个部分,共计41 条目[5]。入院评价标准包括服务强度和病情严重性两个层面,由16 个条目构成。住院日评价标准包括医疗服务、护理服务和患者状况三个层面,由25 个条目构成。只要患者符合AEP 标准中的任意一项条目,即可判定患者住院为有效的;如果不符合任何一项,则是无效的。国外学者基于AEP标准进行指标调整,进行属地化设计,以便分析出本国患者的无效住院情况,采取针对性的改进措施[6-7]。

本课题组通过查阅美国AEP评价指标,经过专题小组讨论,遵循三级综合医院患者住院特点,将无效住院日识别指标初步设置为三大部分:医疗服务、护理/生命支持服务和患者状况。医疗服务、包括手术状况、侵入性诊断检查、药物使用等14 个指标;护理/生命支持服务包括注射、摄入和排出情况等10个指标;患者状况包括患者身体和生理指征等21个指标。

2.2 德尔菲法的运用

参与咨询的专家共计25 人,均来自国内三级甲等医院,其中有22人同时承担医务管理、医疗质量管理或护理管理工作。本研究采用两轮匿名咨询方式,对本课题组设计的无效住院日识别指标从院内适应性和病历可行性两个方面按5 个等级进行评分。其中,5 分为最适应(可行),1分为最不适应(可行)。指标筛选采用界值法。通过文献和实际工作经验,在指标评价中设定“是否纳入”,有19位专家同意将之作为指标纳入标准。同时应计算出每项指标得分的算术均数和变异系数。算术均数界值等于均数减去标准差,高于此数值的指标入选。变异系数界值等于均值加标准差,低于此数值的指标入选。最后,综合专家意见进行指标筛选。统计资料运用SPSS19.0 统计软件进行统计分析。

3 结果3.1 专家咨询的基本情况参与咨询的25 名专家中多数年龄在40 岁~50 岁之间,64% 的专家工作年限在10 年及以上;硕士以上文化程度专家比例达到84% ;80% 的专家为副高及以上职称,这些均说明咨询专家具有丰富的专业技术和判断能力,其评价具有一定的代表性和权威性。Delphi咨询专家的基本情况见表1。

3.2 专家积极系数与权威程度分两轮进行专家咨询,两轮均发出25 份咨询表,每轮均收回25份,回收率100% ,说明参与咨询的专家对本研究重视程度和积极系数高。

专家的权威程度(Cr)由其判断依据(Ca)和对指标的熟悉程度(Cs)组成,课题组将专家判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外资料和直观判断,并根据大、中、小三级分别赋予相应分值。熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5 级,依次赋予1至0 的熟悉系数。通过计算,专家对医疗服务、护理/生命支持服务、患者状况三部分指标判断均来自于实践经验和理论分析,对各项指标均熟悉。咨询专家的权威程度见表2。

3.3 指标筛选结果经第一轮Delphi专家咨询和课题组专题小组讨论,专家同意纳入比例> 90% 的指标(26 个),表明专家意见较为一致,初步考虑纳入;同意纳入比例< 75% 的指标(5个),考虑排除;同意纳入比例为75%~90% 的指标(14 个)需进一步咨询。所有二级条目的院内适用性得分算数均值在3.07~4.94 之间,平均得分为4.41,界值为3.98,变异系数在0.049~0.498 之间,界值为0.30;病历可行性得分算数均值在3.20~4.86 之间,平均得分为4.42,界值为4.04,变异系数在0.097~0.472之间,界值为0.29。专家建议在医疗服务部分增加“术前大量备血或预防使用抗生素或VTE预防”“各项生理指标不稳定需进行调整”“需要药物治疗创造手术条件”“需要停用药物创造手术条件”4 项指标,在护理/生命支持服务部分增加“当日在层流病房接受观察或治疗”“术前随访及健康教育”“术前胃肠道准备或其他护理”“当日出现意外拔管或滑脱”4 项指标;在患者状况部分增加“当日出现非计划再次手术”“患者或家属心理波动”“当日出现非计划重返ICU 或CCU”3项指标,同时建议合并近义指标和修改指标表述。
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在第一轮专家咨询基础上,课题组将专家意见整理汇总后再反馈给专家进行参考,并进行第二次专家咨询。在第二轮专家咨询中,专家同意纳入比例<75% 的指标9个,同意纳入比例> 90%的指标32个。所有二级条目的院内适用性得分的算数均值在2.30~4.95 之间,平均得分为4.27,界值为3.66,变异系数在0.044~0.582 之间,界值为0.29;病历可行性得分的算数均值在2.11~4.82 之间,平均得分为4.21,界值为3.62,变异系数在0.084~0.559之间,界值为0.31。

根据第二轮专家咨询的统计分析结果,经课题组专题讨论决定,删除纳入比例<75% 的指标。在此基础上,结合两轮专家意见以及院内适用性、病历可行性两方面因素,删除“当日有摄入量和排出量”“当日行间歇性或持续适用呼吸机和/或吸入≥8h”“每天需要医师进行至少严密的医疗监测”指标,将“过去24小时内经受重大手术”中“重大手术”修改为“三四级手术”“当日需进行多学科的会诊拟定手术方案”中“手术方案”修改为“治疗方案”,将“当日由于失血需要输血”“当日伤口裂开”“当日有活动性出血”合并为“当日有伤口裂开或活动性出血或因出血需要输血”。以一项较为综合性指标代替了原有较为分散的指标,如将“当日肛温至少38.3℃,或口温至少37.8℃”、“当日发热温度>38.33℃(直肠);持续5天以上发热温度>38.33℃ (直肠)”,合并为“当日腋温>38℃”。最终结果见表3。

4 结论根据德尔菲法的统计结果、参考文献以及不同的AEP版本,课题组最终设计了一套包含19 项的无效住院日识别指标。在第二轮专家咨询筛选更为严格,将第一轮专家对每项指标的意见进行详细罗列,要求各项指标代表性更强,因而出现再次剔除或合并、修改多个指标表述的现象,最后形成适用于我国三级综合医院患者无效住院日识别指标体系。

本研究最终确定的三级综合医院无效住院日识别指标体系,充分反映了三级综合医院的工作特点。本研究认为,三级综合医院患者无效住院日的存在是一种普遍现象,由于我国医疗体系和医疗保险政策与国外不同,特别是医院外环境差别较大。如我国家庭医生制度还未完全建立,三级医院与社区医院双向转诊存在一定困难,这些都还需在实际运用中对AEP 指标进行权重设计,以便于医院管理者更有针对性地确定患者无效住院日的内部原因。本研究认为,医院内部控制重点应从医疗服务、护理或生命支持服务、患者情况3 个方面进行无效住院日判定,同时采取综合措施以提高医院运行效率、减少医疗资源的消耗,从而更好地保障患者的生命健康权益。

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