基于互联网区域协同的双向转诊机制探索

1997 年,中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中首次提出了建立双向转诊制度的概念[1]。《决定》提出了改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务的具体任务,明确了基层卫生机构与城市大医院的功能角色和职责范围。经过近20年的改革摸索,目前双向转诊机制
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1997 年,中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中首次提出了“建立双向转诊制度”的概念[1]。《决定》提出了“改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务”的具体任务,明确了基层卫生机构与城市大医院的功能角色和职责范围。经过近20年的改革摸索,目前双向转诊机制仍存在着运转效率不高等现实问题。为持续深入推进此项工作,2015 年和2016 年国务院连续下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》,以加快推进分级诊疗制度建设[2],推动优质医疗资源有序有效下沉,从而建立符合国情的医疗服务体系,切实促进基本医疗卫生服务的公平可及[3]。本研究在充分调研的基础上,结合当前信息化发展趋势,积极探索更为高效的互联网区域协同转诊模式。

1 调研与分析为确保双向转诊机制切实可行,医院前期对拟开展双向转诊协作的基层卫生服务机构进行了调研分析。调研对象为重庆市北泉、朝阳、天生和龙凤4家社区卫生服务中心以及北碚区中医院和重庆市第九人民医院两家综合性医院。调研内容包括单位性质和医院等级、医疗建筑使用面积和床位数、医疗设备总值,以及近3年门诊量、住院量、手术量、床位使用率,开设科室、优势特色技术、现有的中高级职称状况及医疗资源整合等方面的情况。

通过调研分析,4家社区卫生服务中心平均床位数22 张,平均年门诊量27864人次,平均年住院量994人次,医务人员总数均未超过80人,中高级职称人数占比较低,有的甚至没有高级职称医务人员。而且现有医疗设备总值较低,主要是用于临床基础检查的检验设备。综上所述,向社区卫生服务中心转诊患者,可以实现现有医疗资源的有效利用,实现转诊患者的后期康复治疗。

调研的北碚区中医院和重庆市第九人民医院属综合性医院,其平均年门诊量515939人次,平均年住院量32412人次,平均年手术量6750人次,年床位使用率可达112%,均为满负荷或超负荷运转。医务人员总数均超1000人,其中中高级职称人数分别占医务人员总数的36%和24%。同时,具有较完备的医疗设备配置。可见,若向此类综合性医院转诊患者,不符合双向转诊的基本要求,会影响双向转诊制度的落实。综上,向社区卫生服务中心转诊患者可行性较高,而向区级综合性医院转诊可行性较低。

2 建立互联网区域协同双向转诊机制2.1 组织流程优化构建以大型三级医院为中心、辐射周边多个社区卫生服务中心的双向转诊网络结构,明确不同医疗机构的职能定位和任务分工,医院设计了双向转诊组织运行机制,成立了双向转诊办公室。其主要职责包括沟通协调机制、会诊与院内转科机制、质量管理与控制机制、医疗费用与医保结算机制等。同时根据职责范围会同医疗科、质控科、信息科、医保办公室等部门具体落实。双向转诊办公室与协作单位签订双向转诊协议,明确转诊流程和双方责任义务。

2.2 转诊流程优化医院建立双向转诊绿色通道,实行预约就诊制,与社区卫生服务中心协同制定双向转诊实施方案,明确服务流程,确保服务质量。协作医院通过双向转诊系统将需转诊患者的相关信息传送至医院,经评估同意后,完成转入工作及床位协调。医院急救部门负责上转患者的科室转入安排。急性病恢复期患者或者危重症稳定期患者需转出至协作医院进行康复性治疗时,由主管医生将其信息上传至双向转诊系统,经综合评估同意后转出患者。

2.3 系统设计通过构建区域医疗数字化平台,可实现医疗机构对接“双向转诊系统”。该医疗数字化平台涵盖了会诊、预约、随访、转诊、决策支持、临床大数据统计等功能,实现了医院内部与外部的信息共享,提供了对外的安全服务接口及系统间的交互操作与标准采集接口,满足了跨平台异构系统、异种数据库之间的通讯和数据访问。医生可以利用该医疗平台上传和查询患者门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等诊疗信息。

3 效果分析3.1 为转诊患者提供优质医疗服务医院建立了“区域医疗一体化信息平台”、“区域影像数据中心”及“远程医疗中心”,与重庆市20余家医疗机构以及四川通江县人民医院、贵州思南县人民医院等签订合作协议,与重庆、四川、贵州、湖南、安徽、新疆等省市40 余家医院联网,实现了医学影像远程诊疗、远程视频会诊和交互式教学。通过信息平台可开展区域影像检查、代理检验、远程心电与血压监护等多项服务。转诊双方签订了《双向转诊服务协议》,明确了双方职责及相关政策,可为转诊患者提供优先就诊、检查、交费、取药,优先安排住院等服务。同时建立专家定期巡诊的长效机制,专家协助处理疑难病症,免费开展健康教育、保健咨询等活动。同时通过标准化的开放接口,实现转诊患者信息跨系统接驳。

3.2 转诊风险评估与质量控制有效的风险管理是保障患者安全,实现医疗机构自我监督的关键[4]。双向转诊涉及不同的医疗机构,只有每个环节都加强监管和评估,才能有效避免医疗事故和医疗纠纷的发生。医院通过对双向转诊各环节中潜在的危险因素和干预措施进行梳理,形成了一套完整的评估机制。每月统计转入、转出患者的情况报表,分析转入、转出患者的来源等情况,同时汇总疾病诊断、手术时间及类型、麻醉类型、抗菌药物使用、住院时间等评估指标,并进行相关风险分析和有效评估,以便提前采取风险干预措施。同时,转诊办公室根据定期汇总的转诊信息和各方反馈,及时完善相关制度并优化转诊流程。持续改进机制,不仅使医院内部质量得以提升,同时也带动了外部区域性医疗环境的优化。

4 讨论4.1 利用“互联网+”打造区域协同医疗服务平台“互联网+”是依托云计算和移动互联网技术,以分级诊疗为核心,以实体医院为支撑,以共享共赢方式整合各种医疗资源的服务平台,从而实现医院、医生、医患之间的互动协作,服务模式创新及医疗资源开放[5]。借助区域协同医疗服务平台的双向转诊能够实现大型综合医院与基层卫生服务机构之间的无缝对接,畅通双方交流的渠道,有助于保持患者诊疗的延续性。而且患者在基层卫生服务机构中依然可以通过平台享有大医院的远程医疗服务,并使基层卫生服务机构医生了解患者在上级医院的诊疗过程、用药情况、手术情况等信息,以便为患者提供合适、有效的康复治疗方案[6]。

4.2 双向转诊与多点执业模式机制融合

医院在将优质医疗资源下沉的同时,也改进了现有医院合作模式,保证双向转诊与多点执业的畅通并行。一方面,开展帮带扶持。医院组织专家深入协作医院开展定期巡诊、教学指导、保健咨询等。通过区域协同医疗服务平台为基层医疗卫生机构提供远程会诊、影像诊疗、视频教学等服务。结合协作医院的整体水平和学科特色,以多点执业的方式派驻医院相关专家至协作医院担任指导教授。以提升基层医疗卫生机构的诊疗水平,确保双向转诊医疗服务的良性延续。同时,为基层卫生机构培养人才、搭建梯队,提升双向转诊网络内医疗服务水平。另一方面,探索新型协作形式。基层卫生机构选派医生到大医院培训、进修、轮转,接触高水平的诊疗技术、可以产生直观、有效的学习经验。完成学习之后参加大医院考核,考核合格的医生回到基层卫生机构可担任相应科室的“双向转诊联络医生”,全面参与患者上转、下转的全过程。

4.3 基层卫生机构特色发展目前,双向转诊由于宣传普及不足、患者缺乏信任等,普遍存在着“上转容易,下转难”的现象。下转以后,患者往往担心下转后医疗质量下降而影响康复进程[7]。因此,基层卫生机构应该从实际出发,着力提升特色专科水平,打造患者认可、信赖的特色诊疗品牌,充分发挥基层卫生机构在双向转诊中的作用。大医院要充分参与协作医院的发展过程,从临床和管理两个渠道深入协作医院,与之共同研讨特色发展之路,积极提供决策支持、数据支持、师资力量、先进设备等多方面的协助。

通过积极解决双向转诊过程中实际出现的问题,持续改进双向转诊机制,可实现优化区域资源配置,提高患者医疗质量,降低患者医疗费用,培养基层全科医生,从而提升基层卫生机构的医疗服务水平。未来还应从转诊指针量化、医保有效对接、全科医生规培等方面不断探索,切实促进基本医疗卫生服务的可及性。

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