脉冲射频技术在抑制神经病理性疼痛中的应用

神经病理性疼痛(或称神经性疼痛)(neuropathicpain或neurogenicpain)被定义为“由躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛”[1],是临床最常见的慢性疼痛之一,分为外周神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛,主要表现为自发疼痛、痛觉过敏和诱发疼痛。以药物
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  神经病理性疼痛(或称神经性疼痛)(neuropathicpain或neurogenicpain)被定义为“由躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛”[1],是临床最常见的慢性疼痛之一,分为外周神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛,主要表现为自发疼痛、痛觉过敏和诱发疼痛。以药物治疗为主的治疗方法对于神经病理性疼痛的镇痛效果并不满意,而以射频技术治疗神经病理性疼痛的方法逐渐引起人们的关注。


  射频治疗方法目前主要分为连续射频(continu-ousradiofrequency,CRF)和脉冲射频(pulsedradio-frequency,PRF)[2],连续射频通过高温将电极周围神经组织加热凝固,使其失去生物活性,以达到将传导痛、温觉的Aδ和C纤维损毁的目的,从而达到镇痛作用。但射频高温常会导致神经感觉功能减退或丧失以及运动功能障碍等[2],因此连续射频的不良反应尤为受到人们的重视。脉冲射频由Sluijter等于1997年首先应用于镇痛治疗,利用射频仪产生的脉冲射频在神经组织附近形成的脉冲电流,干扰或阻断了疼痛信号的传导[3],因其电极尖端温度不超过42℃,不会对神经结构造成损伤的优点而受到人们的关注,并逐渐在临床治疗三叉神经痛、背根神经痛、疱疹后遗疼痛、颈源性头痛和肋间神经痛等多种慢性疼痛综合征中推广。


  目前有大量试验研究脉冲射频的治疗效果,但由于单个试验样本量较少,其结论不具有权威性。


  本研究引入循证医学的观点,基于既往发表的脉冲射频治疗神经病理性疼痛的随机对照试验的试验结果,进行大样本统计分析,系统评价脉冲射频治疗神经病理性疼痛的镇痛作用和有效性,为临床治疗神经病理性疼痛提供参考结果,另外由于连续射频对神经病理性疼痛明确的镇痛效果,为探讨脉冲射频的镇痛作用,本研究排除了连续射频的相关试验。


  方法


  1.搜索策略


  数据库检索Pubmed、CENTRAL、EMBASE.com、Cochrane中心、中国生物医学文献数据库、万方数据库,检索时限均从建库开始至2015年2月11日。中文或者英文,种族不限。检索条件为:(1)神经病理性疼痛,神经源性疼痛,神经病理性疼痛,三叉神经痛,疱疹后神经痛,背根神经痛,枕神经痛,神经根性疼痛,脉冲射频,脉冲,射频;(2)neuropathicpain,neurogenicpain,trigeminalneuralgia,dorsalrootganglion,neuralgia,pulsedradiofrequency,pulsedradiofrequencytreatment,PRF.


  2.入选标准


  随机或者半随机对照试验,无论是否实施盲法及分配隐藏方案。


  纳入标准:(1)符合神经病理性疼痛诊断标准;(2)病程超过3个月,且药物治疗效果欠佳;(3)受试者年龄超过18岁。


  排除标准:(1)非神经病理性疼痛脉冲射频治疗试验;(2)颅内占位性病变、穿刺部位炎症、凝血功能障碍和精神异常;(3)不同参数或者时间的脉冲射频对照试验;(4)动物实验。


  3.干预措施


  试验组行脉冲射频治疗神经病理性疼痛,对照行如药物,神经阻滞等传统治疗神经病理性疼痛。


  4.文献筛选和数据提取


  两名作者(史和吴)独立评估入选数据。文章根据标题和摘要筛选,并解决有分歧的文章以达成共识。待确定文章后,两名作者分别独立阅读文章全文,必要时由第三方帮助完成。此外,手工进行细致分析,以防止有效文章丢失。对符合标准的研究进行资料提取,内容包括:①基本资料:作者、发表年代、各组病例数、男女比例、平均年龄、疾病诊断、干预措施、病程、随访时间。②结局指标:视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS),疼痛数字评分法(NumericalRatingScale,NRS),受试前后抑郁量表、焦虑量表、SF-36量表(theMOSitemshortfromhealthsurvey)、ODI量表(Oswestrydisabilityindex)、镇痛药物剂量、SF-MPQ量表(shortformofMcGillpainquestionnaire)及有效率等。


  评价根据CochraneHandbook5.1.0偏倚风险评估工具[4],对纳入研究进行质量评价:①随机分配方法是否正确。②是否有分配隐藏方案。③对研究对象是否采用盲法。④结局指标的评估是否采用盲法。⑤是否完整报告结果数据(即是否描述失访、退出人数,是否进行了意向性分析)。⑥是否存在选择性报告研究结果。⑦其他偏倚来源。由2名研究员按照以上条目对每篇文献进行评价:分为“是”(Lowrisk,低度偏倚)、“否”(Highrisk,高度偏倚)或“不清楚”(Unclearrisk,缺乏相关信息或偏倚情况不确定)3个等级,若出现分歧经由第三方协商解决。


  5.统计学分析


  采用X2检验分析各研究间的异质性,I2值评估各研究间异质性大小,若I2<50%,P>0.10则说明研究间同质性较好[4],采用固定效应模型进行Meta分析,反之则采用随机效应模型;对不能进行合并的的数据进行描述性分析。


  Meta分析数据合并方法:应用RevMan5.3软件进行数据处理和森林图绘制。连续变量采用均数差(meandifference,MD)及其95%可信区间(con?denceinterval,CI),二分类变量采用相对危险度(relativerisk,RR)及其95%CI,检验水准α=0.05[4].


  亚组分析和敏感性分析:若研究间异质性较大,分析异质性产生的原因并进行亚组分析和敏感性分析,可参考的因素有:年龄、性别、种族、手术方式、治疗剂量、治疗时间等。


  结果


  检索结果:数据库检索Pubmed、CENTRAL、EMBASE.com、Cochrane中心、中国生物医学文献数据库、万方数据库,共检索出198篇文献,另外根据纳入标准手工审查发现21篇文献。删除重复的手稿后剩余201篇文献,其中159项由于标题和摘要不符被排除,留下42篇全文阅读分析,删除25篇不符文献,剩余17篇文献进行审查资格,其中10项被排除在纳入标准外。最后审查后,共7篇文献纳入meta分析[5~11],见图1.


  本研究纳入患者380例,其中治疗组196例,对照组184例,男性179例,女性201例,病程3m至6y不等,随访时间大于3个月,表1为纳入研究的基本特征。


  质量评价:根据根据CochraneHandbook


  5.1偏倚风险评估工具[4]对纳入的7个研究进行质量评价,结果显示:大部分文献都有详实报道随机方法,但分配隐藏方案报道的较少,部分试验报道了详实的盲法设计。图2为纳入文献的质量评价。


  Meta分析结果


  1.疼痛得分分析结果


  (1)有3篇文献[6,7,9]


  报道了1天后的疼痛得分变化,异质性检验P=0.05,I2=67%,异质性明显,随机效应模型下[MD=-1.07,CI(-1.67,-0.47),P=0.0005],Meta分析结果显示与传统方法相比,1天后脉冲射频镇痛效果明显(见图3)。基于对照组不同[射频联合神经阻滞法(Neverblock,NB)和射频联合基础药物法(Basicdrug,BD)]进行亚组分析,联合药物组异质性检验P=0.18,I2=45%,异质性较未分亚组前明显减少,表明异质性主要来自于试验方法不同,固定效应模型下[MD=-0.30,CI(-1.76,-0.84),P<0.00001],有显着性意义,且脉冲射频较传统方法镇痛效果更好。


  (2)有4篇文章[6~9]


  报道了1周后的疼痛得分变化,异质性检验P=0.07,I2=57%,异质性明显,随机效应模型下[MD=-0.69,CI(-1.14,-0.24),P=0.003],Meta分析结果显示与传统方法相比,1周后脉冲射频镇痛效果明显。基于对照组不同[NB、BD]进行亚组分析,联合阻滞组异质性检验P=0.32,I2=0%,异质性较未分亚组前明显减少,固定效应模型下[MD=-0.38,CI(-0.75,-0.02),P<0.05];联合药物组异质性检验P=1.00,I2=0%,异质性较未分亚组前明显减少,固定效应模型下[MD=-1.10,CI(-1.55,-0.65),P<0.00001],有显着性意义,脉冲射频较传统方法镇痛效果更好;同时也表明异质性主要来自于试验方法不同而引起。


  (3)有5篇文章[6~9,11]


  报道了1月后的疼痛得分变化,异质性检验P=0.14,I2=42%,异质性较小,固定效应模型下[MD=-0.99,CI(-1.27,-0.70),P<0.00001],有显着性意义,表明脉冲射频较传统方法镇痛效果更好。


  (4)有3篇文章[6,7,11]


  报道了3月后的疼痛得分变化,异质性检验P=0.48,I21小,固定效应模型下[MD=-1.16,CI(-1.55,-0.77),P<0.00001],有显着性意义,表明脉冲射频较传统方法镇痛效果更好。


  (5)有2篇文章[7,8]


  报道了6月后的疼痛得分变化,异质性检验P=0.44,I2=0%,异质性较小,固定效应模型下[MD=-1.22,CI(-1.63,-0.82),P<0.00001],有显着性意义,表明脉冲射频较传统方法镇痛效果更好。


  2.优良率、有效率比较


  (1)优良率比较,共有2项文献[5,9]


  纳入meta分析,异质性检验P=0.41,I2=0%,异质性较小,固定效应模型下[RR=5.72,CI(2.43,13.46),P<0.0001],有显着性意义,表明脉冲射频较传统方法优良率更高。


  (2)有效率比较,共有2项文献[5,9]


  纳入meta分析,异质性检验P=0.84,I2=0%,异质性较小,固定效应模型下[RR=7.78,CI(2.38,25.45),P=0.0007],有显着性意义,表明脉冲射频较传统方法有效率更高。


  3.其他数据


  由于纳入文献较少,部分文献数据仅为单一数据,无法完成meta分析,如刘靖芷等、黄乔东等的研究结果,见表2,但从文献中受试前后抑郁量表、焦虑量表、SF-36量表、ODI量表、镇痛药物剂量、SF-MPQ量表可描述为脉冲射频相较于对照组能明显降低受试者的焦虑、抑郁情绪,可提高睡眠质量,较少镇痛药物的摄入量。


  4.副作用及不良反应


  刘靖芷等[6]文献对照组出现4例局部肿胀,1~3天恢复;治疗组出现5例肿胀,1~3天恢复,6例出现神经支配感觉稍减,1~3周恢复。余未见不良反应发生。


  讨论


  神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统损伤或功能障碍引起的最常见的慢性疼痛综合征之一,其症状复杂、病程长,常规治疗不满意,严重影响患者的生活质量。有资料显示,其患病率高达6.0%~7.7%[12],因此有必要找到一种安全有效的治疗方法。目前临床常见的方法主要有药物治疗、脊髓刺激术、神经损毁、物理治疗等。但目前这些方法均不理想,其中药物治疗疼痛缓解率低[13],长期服用药物的毒副作用和戒断效应,常常不能让患者忍受。脊髓刺激术虽有效果,但其手术费用昂贵,外周疼痛镇痛效果差使得其难以在临床广泛开展[2].有效率较高的连续射频,因其严重的并发症和不良反应而不能使患者满意[2].


  1997年Sluijter等首次将脉冲射频用于镇痛治疗,使用2Hz、20ms的脉冲式射频电流,将电极最高温度控制在42℃以下,仅通过脉冲电流干扰神经冲动传导的方式达到镇痛目的,而不对周围神经组织产生破坏,避免了连续射频诸多不良反应发生的可能性[3].目前已有大量研究表明脉冲射频治疗神经病理性疼痛镇痛效果明显,如对68例神经根性腰腿痛患者进行背根神经脉冲射频治疗后显示,2个月内VAS改善大于75%者20例,改善50%~70%者29例,改善小于50%者19例,且无明显并发症和副作用[12].任严渗等对疱疹后遗疼痛患者进行脉冲射频治疗后显示,80%患者明显改善症状[14],显示了对神经病理性疼痛较好的镇痛效果。但目前尚无脉冲射频治疗神经病理性疼痛的循证分析,未对脉冲射频的镇痛作用和有效性做出客观评价。


  通过对纳入本研究的7篇文献进行meta分析,结果显示在1天、1周、1月、3月、6月这些时间点里,脉冲射频相较于传统治疗方法具有较好的镇痛效果,另外Pevaner等对28例神经根性疼痛进行脉冲射频治疗后,VAS分数显着降低[12];Vanelderen等对枕神经脉冲射频治疗的前瞻性研究同样得出VAS降低的的结论[15],说明了脉冲射频在6个月内具有较好的镇痛效果,且相较于传统治疗方法如药物镇痛等脉冲射频的镇痛效果更加明显。对治疗组和对照组短期优良率、有效率的分析可以看出,脉冲射频短期的优良率、有效率均优于对照组。相关试验也得出了类似的结论,如Simopoulos等脉冲射频治疗中70%的患者镇痛效果明显[2],Ke等对96例疱疹后疼痛患者治疗的有效率也在55%以上[16].但部分研究如Cohen等研究显示脉冲射频3个月有效率仅有6.7%[17],Boxem等脉冲射频治疗腰骶部根性疼痛的疼痛缓解期仅9.89个月也提出脉冲射频远期镇痛效果不明显的问题[18],说明随着治疗时间的延长,脉冲射频的作用逐渐消散,需要反复治疗来加强其治疗效果。


  由于只有单组数据,抑郁量表、焦虑量表、SF-36量表、ODI量表、镇痛药物剂量、SF-MPQ量表等得分无法完成meta分析,从单一数据可以推断脉冲射频可以有效降低患者情感、运动、睡眠障碍,这也显示出脉冲射频治疗神经病理性疼痛的一大优点,值得在临床推广。本研究中脉冲射频的副作用主要表现在表皮肿胀和神经支配减弱方面,但能很快恢复,显示出脉冲射频简单易用,并发症少的优势。


  本研究有一些局限性:(1)虽然检索过程中反复测试主题词,并结合手工方法防止文献缺失,但最终纳入文献数量太少,有一定的发表偏倚,是本文的不足之处;(2)部分文献未说明随机和盲法,造成文献质量下降;(3)由于文献量少,未对不同种类的疼痛进行亚组分析也是本文的不足之处。


  与传统方法如神经阻滞相比,脉冲射频治疗神经病理性疼痛6月内镇痛效果更明显,有效率更高,且术后并发症、不良反应少,易恢复,是较理想的治疗神经病理性疼痛的方法,但远期镇痛效果差,需要反复治疗,是该方法的不足之处。本文来自《中华神经外科》杂志

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