4．3加强流程管理，强化安全程序

　　实施常规工作流程，制定突发公共事件应急流程。落实危重患者抢救程序，启用人力资源应急管理流程，加强重点环节管理预防安全隐患。找出预防措施的工具，制定可执行的计划，营造安全文化。加强新技术、有创技术的`准入管理，应用分析软件实行不良事件科学管理，从经验教训中学习。

　　4．4强化对低年资护理人员的“三基”培训

　　护理人员从学校毕业后只获得工作中使用得上的10%的医学护理知识，其余90%要通过继续医学教育才能取得。我院近几年的统计表明，低年资护士发生不良事件最多，提示地年资护士是不良事件发生的高危人群。护理部制订护理安全专题培训重点，将护士的“三基”考试成绩纳入护士的工资待遇。护理管理者要靠规章制度进行外部约束、控制、监督［3］。

　　5小结

　　护理不良事件发生率对于护理人员可能性很小，但对于发生的患者将是100%。它是衡量护理管理水平和护理质量的重要指标。通过建立健全护理管理制度，合理分析处理护理不良事件、通过培训强化护士法律意识、安全意识等等措施，重视每件小事，通过小事预防大问题。尤其是对可预防的不良事件进行科学化管理，可以最大限度地避免护理不良事件的发生，达到护理质量的持续改进。

　　参考文献

　　1吴欣娟．医院临床护理质量安全评审指南［M］．北京:中国协和医科大学出版社，2005:108．

　　2徐彬．82例不良事件的根本原因分析与对策［J］．解放军护理杂志，20096，2(7A):59－60．

　　3张快芳，付佩芳．实施非诚发行护理不良事件管理中的体会［J］．护理与康复，2009，8(6):523－524．