食管癌术后胸胃排空障碍的诊断和治疗

食管癌术后胸胃排空障碍的诊断和治疗 【关键词】 食管癌;手术后;胃排空障碍 胸胃排空障碍是食管癌切除术后并发症之一,原因较多,治疗措施也不尽相同。文献报道发生率1.16%~4.58%[1],河北省宁晋县医院自2000年2月与2009年12月共施行食管癌手术1 860例,发生胃排
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食管癌术后胸胃排空障碍的诊断和治疗

【关键词】 食管癌;手术后;胃排空障碍

胸胃排空障碍是食管癌切除术后并发症之一,原因较多,治疗措施也不尽相同。文献报道发生率1.16%~4.58%[1],河北省宁晋县医院自2000年2月与2009年12月共施行食管癌手术1 860例,发生胃排空障碍15例,发生率为0.81%。本文对其发生的原因、诊断及治疗措施进行分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组15例患者,男10例,女5例;年龄49~68岁,平均年龄57岁;食管胃颈部吻合3例,弓上吻合8例,弓下吻合4例。其中功能性排空障碍13例,机械性2例。

  1.2 临床表现

  多为术后5~10 d拔除胃管后出现恶心、呕吐频繁,呕吐为胃内容物,伴有胸闷、气短、呼吸困难,再次行胃肠减压后可缓解,关闭胃管后症状加重。胸部x线检查可见胃明显扩张,并可见较大胸胃液平面,口服泛影葡胺造影均表现为胃内容物潴留,胸内宽大液平,功能性胃排空障碍无蠕动,机械性可见蠕动。

  1.3 治疗

  本组2例机械性排空障碍行手术治疗。1例因关膈肌时膈裂孔缝合过紧,经松解成功;1例因幽门牵拉紧张使幽门变形,经膈裂孔游离缓解幽门区张力后效果满意。www.bylw8.com功能性胃排空障碍的治疗,诊断后早期禁食水,持续胃肠减压,静脉补充营养及水电解质,保持水电解质及酸碱平衡。经胃管注入莫沙必利,每次5 mg,4次/d,并在胃内保留30 min,以促进胃肠动力恢复,可注入5%氯化钠溶液250 ml,并在胃内保留30 min,氟美松5~10 mg/次,2次/d,胃管内注入。配合针灸治疗,取穴:中脘、内关、足三里、上巨虚、太冲、血海。如保守治疗10~12 d后胃动力不恢复可在胃镜辅助下置空肠营养管,同时胃镜可进一步了解胃动力障碍的原因,部分患者经胃镜检查扩张后可恢复胃动力。

  2 结果

经上述治疗,2例机械梗阻经手术后恢复,功能性胃动力障碍在术后2周胃动力恢复7例,术后1个月恢复3例,术后2个月恢复2例,术后4个月恢复1例。

  3 讨论

临床表现是诊断胃排空障碍的主要依据,x线、钡透及胃镜检查可确诊。本病的诊断关键是鉴别是功能性胃排空障碍,还是机械性胃排空障碍。鉴别要点: (1)机械性者症状出现早,胃液内多无胆汁,引流量大,功能性者症状可早可晚,症状轻,引流液多含有胆汁;(2)上消化道造影动态观察,机械性有蠕动波,梗阻处狭窄梗阻呈截面,功能性无蠕动波,跟踪观察可见钡剂通过 ;(3)功能性者胃镜检查可通过幽门而且无阻力,机械性者胃镜无法通过或勉强通过但阻力大,有时找不到幽门。

功能性胃排空障碍与下述因素有关:(1)术中不可避免地切断迷走神经干是主要原因。(2)胃失去迷走神经支配,可能造成异位的起搏点,引起胃动过速,由正常的3次/min加速到4~10次/min,原来正常离口方向的蠕动传播方向变为逆蠕动,形成胃停滞[2]。(3)正压的胸胃在负压的胸腔内,两者之间的压力梯度易使胃体膨胀,产生胸闷、气短等症状。(4)与精神因素亦有关。严重的思想顾虑,可导致已被扰乱了的胃肠道功能恢复缓慢。

  机械性胃排空障碍的主要原因:(1)重建食管裂孔过紧过小压迫胃。(2)扩张膈食管裂孔不充分和术后裂孔回缩压迫胃造成梗阻。(3)高位吻合胃上提过度,幽门牵拉过紧变扁或成角致梗阻。(4)胃窦或幽门周围的纤维粘连带随游离胃的上提牵拉紧张,当胃张力较大时可压迫胃窦或幽门致梗阻。(5)胃体上提过程尤其是颈部吻合时胃发生扭转。(6)术中游离胃体过多,造成胸胃过大,致使胃体由食管床向胸腔内突出,形成胃体与膈裂孔屈曲[1]。

胃排空障碍的治疗:机械性胃排空障碍一经诊断应及早手术,解除梗阻因素。确诊为功能性胸胃排空障碍,以保守治疗为主,要有耐心。主要以禁食水、胃肠减压、温盐水洗胃、应用制酸剂减少胃酸分泌,早期12~14 d以前以静脉营养为主,补充营养、维持水电解质酸碱平衡。较早行胃镜及其他方法置入空肠营养管有导致吻合口瘘的危险。胃镜检查不宜过早,我们体会应在术后2周左右为宜,除了能进一步证实诊断、排除幽门口机械性梗阻外,还对胃有机械性刺激促进胃动力的恢复[3]。且有部分患者经胃管注入莫沙比利后胃动力可恢复,莫沙必利能促进平滑肌强烈收缩,加快胃及消化道蠕动,协调胃肠运动,目前认为是治疗功能性胃排空障碍的首选药物[4]。对于治疗至术后2周后仍未恢复的患者,除继续药物治疗外,可在胃镜引导下或放射科在导丝引导下置入空肠营养管,保持营养供应,等待胃动力恢复。另外胃肠营养管在患者病情好转时不要急于拔除,应让患者从口进食与营养管注入食物并行几日,然后关闭营养管,让患者完全从口进食正常后,再拔除营养管,部分功能性胃动力障碍患者恢复时间较长,本组中有1例术后4个月恢复,所以对于确诊为功能性胃排空障碍,时间较长不恢复者,可带管出院,待胃蠕动恢复后再拔出胃管和十二指肠营养管。

现代研究证实:针刺足三里等穴位可促进胃正常电节律恢复,加速胃排空[5],因此可配合针刺治疗。

胃排空障碍的预防:对机械性排空障碍主要以充分游离胃,吻合前仔细检查胃是否扭转,膈肌裂孔不可缝缩过紧,胃体较小对幽门牵拉明显的要行幽门成形术[6]。功能性排空障碍主要以术前积极纠正患者营养状态及水、电解质酸碱平衡,术中操作轻柔,减少胃壁水肿,术后充分胃肠减压补充电解质。总之,食管癌术后胃排空障碍首先要明确机械性还是功能性,机械性及早手术治疗,功能性要有耐心,通过药物,充分的营养补充,患者都会取得较好的治疗效果。

参考文献
  1 丁卫军,辛定一,徐富仁,等.全食管切除术后早期出口梗阻的原因分析.中国肿瘤临床与康复,1999,6:34.

  2 kelly ka.gastric emptying disorders following gastric surgery.in:dubois a,castell do,eds.esophageal and gastric emptying.boca raton:crc press,1984.8994.

  3 collard jm,romagnoli r,kesens pj,et al.the denervated stomach as an esophagwal substitute is a contractile organ.ann surg,1998,227:3339.
  
  4 赵永峰,逯德胜,高东利. 食管癌与贲门癌术后功能性胃排空障碍的原因分析与治疗.中国实用医药,2008,3:7677.

  5 汪力,齐清会,薛承锐,等.针刺对腹部手术后消化功能不良患者胃功能的影响.中国中西医结合外科杂志,1998,4:256259.

  6 董刚,徐海宏,陈士平,等.根治性胃大部切除术后残胃排空障分析.河北医药,2007,29:589590.

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